About

Monday, June 20, 2016

CÁC RỐI LOẠN TIỀN ĐÌNH (VESTIBULAR DISORDERS) - Do LQT Biên Dịch


SỬ DỤNG THUỐC VÀ PHẪU THUẬT

Sử Dụng Thuốc Có Thể Làm Cho Tôi Cảm Thấy Khỏe Hơn Không?

Việc sử dụng thuốc trong điều trị các rối loạn tiền đình phụ thuộc vào tình trạng rối loạn chức năng hệ thống tiền đình đang ở giai đoạn nào, giai đoạn cấp tính (kéo dài lên đến 5 ngày) hay giai đoạn mãn tính (vẫn tiếp diễn).

Trong giai đoạn cấp tính, và khi các chứng bệnh khác đã được loại trừ, thì các loại thuốc có thể được chỉ định bao gồm các loại thuốc ức chế tiền đình (vestibular suppressant) để giảm bớt tình trạng say tàu xe (motion sickness) hoặc các loại thuốc chống nôn mửa (anti-emetic) để giảm buồn nôn.  Các loại thuốc ức chế tiền đình bao gồm ba nhóm thuốc: nhóm kháng acetycholine (anticholinergic), nhóm kháng histamin (antihistamine), và nhóm benzodiazepine.  Các ví dụ của thuốc ức chế tiền đình là meclizinedimenhydrinate (antihistamine-anticholinergics), lorazepamdiazepam (benzodiazepines).

Các loại thuốc khác có thể được chỉ định là các loại steroid (chẳng hạn như prednisone), các loại thuốc kháng virut (ví dụ: acyclovir), và kháng sinh (ví dụ: amoxicillin) nếu xuất hiện tình trạng nhiễm trùng tai giữa.  Nếu tình trạng buồn nôn trở nên nghiêm trọng đủ để gây mất nhiều nước, thì bệnh nhân có thể được tiếp dịch truyền.

Trong giai đoạn mãn tính, các triệu chứng phải được cảm nhận một cách chủ động mà không bị cản trở để não có thể điều chỉnh, một quá trình được gọi là bù tiền đình (vestibular compensation).  Bất cứ loại thuốc nào làm cho não rơi vào trạng thái ngủ, bao gồm nhóm ức chế tiền đình, đều có thể làm chậm lại hoặc làm ngưng quá trình bù tiền đình.  Do đó, các loại thuốc này thường không thích hợp để sử dụng dài hạn.  Các bác sĩ thường nhận thấy rằng đa số những bệnh nhân nào không bù tiền đình được thì có thể tránh hoàn toàn một số cử động, sử dụng các loại thuốc ức chế tiền đình mỗi ngày, hoặc cả hai.

Chóng mặt và choáng váng nằm trong số những than phiền thường gặp nhất, với tỷ lệ bị ảnh hưởng suốt đời khoảng 30%.  Đây là những triệu chứng của các rối loạn liên quan đến hệ thống ngoại vi (chóng mặt do tai) và/hoặc hệ thống trung tâm tiền đình (chóng mặt do não).  Các hệ thống này tạo ra các thông tin không đối xứng nhập vào hệ thống tiền đình trung tâm hoặc trung tâm xử lý không đối xứng.  Nếu tiến trình này diễn tiến cấp tính, thì hiện tượng chóng mặt, buồn nôn và nôn mửa có thể xảy ra.  Nếu nó kéo dài một thời gian, thì hiện tượng choáng váng và/hoặc mất thăng bằng có thể là những triệu chứng dễ nhận ra. 

Tùy thuộc vào nguyên nhân, những phương pháp điều trị các rối loạn tiền đình có thể được tóm lược trong Danh Mục 1:

-      Các phương pháp điều trị dược lý
-      Tiến trình giải thoát hoặc dời chỗ cho điều trị BPPV (các tiến trình cụ thể tùy thuộc vào vị trí của sỏi tai; tiến trình Epley và Semont là những phương pháp phổ biến cho việc dời chỗ sỏi tai cư trú trong ống bán nguyệt sau);
-      Điều trị khôi phục tiền đình (ví dụ: các bài tập cho mắt và ổn định đầu, huấn luyện nhận cảm kích thích trong cơ thể [proprioceptive training] hoặc các bài tập giảm đáp ứng [habituation exercise]);
-      Các liệu pháp trị liệu tâm lý (đặc biệt quan trọng trong trường hợp chóng mặt do tâm lý);
-      Các phương pháp điều trị phẫu thuật – trong các thương tổn hiếm khi xảy ra, chẳng hạn như hở ống bán nguyệt (semicircular canal dehiscence), ở chỗ thiếu xương bao bọc một hoặc nhiều ống bán nguyệt và các u tai (ví dụ: u thần kinh thính giác); một số loại thuốc (chẳng hạn như gentamicindexamethasone) cũng có thể được tiêm qua màng nhĩ sau khi được gây tê cục bộ.

Danh mục 1: Các Chọn Lựa Điều Trị Chóng Mặt và Choáng Váng
Dược lý (Pharmacological)
Các tiến trình giải thoát và dời chỗ (Liberatory and reposition maneuvers)
Khôi phục tiền đình (Vestibular rehabilitation)
Các liệu pháp tâm lý (Psychotherapeutic measures)
Các phương pháp điều trị phẫu thuật (Surgical treatments)

CÁC ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ DƯỢC LÝ

Mặc dù việc chẩn đoán tiền đình đã có những tiến bộ đáng kể với sự phát triển của những thiết bị mới – vHIT (video Head Impulse Test) và VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), đây chỉ là một vài ví dụ - phương pháp điều trị bệnh học tiền đình đã trải qua nhiều thay đổi không phải bởi việc khám phá ra những loại thuốc mới, nhưng bởi việc sử dụng các loại thuốc trước đây được sử dụng cho các bệnh lý không thuộc tiền đình.  Phần lớn các loại thuốc này vẫn còn được sử dụng không theo nhãn sử dụng được cơ quan FDA Hoa Kỳ chấp thuận.  Đó là bởi vì chỉ có một vài loại thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm được kiểm soát.  Tương tự như trong tất cả các trường hợp và đặc biệt với các loại thuốc này, các bệnh nhân phải được thông báo, trước khi bắt đầu điều trị, về sự cân bằng giữa các nguy cơ và lợi ích.

Các điều kiện tiên quyết để điều trị dược lý thành công tình trạng chóng mặt và choáng váng là “4Đ”: chẩn đoán đúng, thuốc đúng, liều lượng đúng, và thời gian đủ (Danh mục 2).

Danh mục 2: Các điều kiện cần thiết cho điều trị dược lý
Chẩn đoán đúng (Correct Diagnosis)
Thuốc đúng (Correct Drug)
Liều lượng đúng (Appropriate Dosage)
Thời gian đủ (Sufficient Duration)

Bước đầu tiên để điều trị thành công, việc thành lập kế hoạch chẩn đoán, là hết sức quan trọng bởi vì chóng mặt và choáng váng không phải là các chứng bệnh – chúng chỉ là các triệu chứng, giống như nhức đầu, buồn nôn hoặc sốt liên quan đến các tình trạng bệnh lý cụ thể, vì thế chóng mặt và choáng váng cũng liên quan đến các tình trạng bệnh lý.  Việc ghi lại tiền sử bệnh của bệnh nhân phải giúp tìm hiểu để làm rõ các triệu chứng này:

-      Có bị chóng mặt hoặc choáng váng không? Đối với triệu chứng chóng mặt, bệnh nhân sẽ bị ảo giác hoặc có dáng đi bị chao đảo.
-      Các triệu chứng của bệnh nhân xuất hiện tự phát hay bị kích thích (ví dụ: do di chuyển đầu hoặc thay đổi tư thế)?
-      Các triệu chứng của bệnh nhân đã xuất hiện bao lâu rồi, và tần suất xảy ra? Khi nào thì các triệu chứng bắt đầu? 
-      Có các triệu chứng đi kèm không, chẳng hạn như các triệu chứng ở tai hoặc các triệu chứng về thần kinh?

Kiểm tra lâm sàng cũng là yếu tố bắt buộc cho việc chẩn đoán, và phải được thực hiện ở mỗi bệnh nhân.  Kiểm tra đánh giá chuyển động mắt là một trong những phương pháp tiếp cận chính ở phương diện này, bởi vì các chuyển động đặc thù của mắt bị kích thích bởi các rối loạn tiền đình đặc thù.  Cũng nên tiến hành kiểm tra sơ qua tai và thần kinh.

Phương pháp điều trị phải dựa trên kết quả chẩn đoán của bệnh nhân. Thuốc có thể được chỉ định để điều trị nguyên nhân gây bệnh, kiểm soát các triệu chứng, gia tăng chức năng bù tiền đình trung tâm hoặc giảm bớt các tình trạng tâm lý đồng phát mà chúng thường đi kèm với hội chứng này (Danh mục 3).

Danh mục 3: Các mục tiêu sử dụng thuốc trong trường hợp chóng mặt và choáng váng
Điều trị nguyên nhân
Kiểm soát các triệu chứng
Gia tăng khả năng bù tiền đình trung tâm
Giảm bớt các bệnh tâm lý đồng phát

Có 6 nhóm thuốc chính có thể được sử dụng để điều trị chóng mặt và choáng váng (Danh mục 4): thuốc chống nôn mửa, kháng viêm, kháng bệnh Ménière, chống đau nửa đầu, chống trầm cảm và chống co giật.

Danh mục 4: Các nhóm thuốc điều trị chóng mặt và choáng váng
Kháng viêm
Chống đau nửa đầu
Chống co giật
Kháng bệnh Ménière
Chống trầm cảm
Chống buồn nôn và nôn mửa

SINH LÝ HỌC

Chóng mặt là ảo giác về chuyển động quay. Đa số trường hợp chóng mặt với nguyên nhân có thể xác định được có liên quan đến các bệnh về tai, do rối loạn chức năng của mê nhĩ ở tai trong gây ra. Những người bình thường liên tục xử lý 3 loại thông tin nhận cảm: thị giác, tiền đình và cảm giác xúc giác (cảm giác về vị trí và chuyển động của các bộ phận cơ thể) để định hướng và ước đoán sự chuyển động của đầu và cơ thể. Chứng chóng mặt sinh lý (physiologic vertigo) và chóng mặt bệnh lý (pathologic vertigo) là do các thông tin nhập vào cấu trúc tiền đình trung tâm không đối xứng hoặc tiến trình xử lý trung tâm không đối xứng.  Có nhiều lộ trình thần kinh và các chất truyền dẫn thần kinh góp phần gây ra chứng chóng mặt và những than phiền về chức năng thần kinh tự động.  Điều này giải thích lý do tại sao nhiều nhóm thuốc được sử dụng để quản lý rối loạn này.  Thỉnh thoảng, trong một số trường hợp rối loạn thần kinh vận nhãn (oculomotor disturbance) đi kèm với rung giật nhãn cầu (nystagmus) bệnh nhân có thể có ảo giác đồ vật dao động (oscillopsia).  Có một số loại thuốc giúp giảm bớt triệu chứng này và cải thiện thị lực (ví dụ: clonazepam cho một số bệnh tiểu não gây rung giật nhãn cầu).

Bên cạnh triệu chứng chóng mặt, thì chứng say tàu xe cũng cần được xem xét.  Chóng mặt và say tàu xe là hai triệu chứng khác nhau.  Ví dụ, đọc (sách, báo, thiết bị điện tử) trong lúc xe đang chạy, ở những người dễ bị say xe, có thể gây buồn nôn và các triệu chứng bệnh thần kinh tự động nhưng không gây ra cảm giác đánh lừa về chuyển động của bản thân.

PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN DƯỢC LÝ ĐỐI VỚI CHỨNG CHÓNG MẶT VÀ CHOÁNG VÁNG

Về mặt lâm sàng, các chọn lựa điều trị cho các bệnh nhân bị chóng mặt bao gồm các phương pháp điều trị triệu chứng, đặc thù và phòng bệnh. Phương pháp điều trị các triệu chứng bao gồm kiểm soát các triệu chứng cấp tính và các than phiền về chức năng thần kinh tự động (ví dụ: chóng mặt và nôn mửa).  Điều trị chuyên biệt bao gồm nhắm đến nguyên nhân tiềm ẩn gây ra chứng chóng mặt (ví dụ: nhiễm trùng tai). Điều trị phòng bệnh nhắm đến việc làm giảm tình trạng tái phát của các chứng bệnh cụ thể liên quan đến chóng mặt, chẳng hạn như bệnh Ménière, chóng mặt do đau nửa đầu hoặc chóng mặt tiền đình đột ngột (vestibular paroxysmia).

Kiểm soát triệu chứng: Thuốc ức chế tiền đình và chống buồn nôn và nôn mửa.

Việc kiểm soát các triệu chứng bao gồm quản lý các triệu chứng cấp tính và những than phiền về chức năng thần kinh tự động (ví dụ: chóng mặt và nôn mửa). Có một sự liên kết giữa khu vực não kiểm soát nôn mửa và hệ thống tiền đình. Nếu hệ thống tiền đình bị kích thích mạnh, có thể bởi chuyển động thật hoặc bởi sự chóng mặt, thì trung tâm kiểm soát nôn mửa trở nên hoạt tính và hiện tượng buồn nôn và nôn mửa xảy ra. Buồn nôn và nôn mửa có thể gây khó chịu nhiều hơn so với tình trạng chóng mặt, do đó trở thành một trong những mục tiêu chính của điều trị dược lý. Các triệu chứng có liên quan khác, được gọi là “các triệu chứng thần kinh tự động”, là vẻ mặt xanh xao (pallor), sưng, chảy nước bọt (salivation), tiêu chảy và trương bụng (abdominal distention).

Thuốc ức chế tiền đình

Thuốc ức chế tiền đình (vestibular suppressant) là những loại thuốc có tác dụng làm giảm mức độ chóng mặt và chứng rung giật nhãn cầu do tình trạng mất thăng bằng tiền đình (vestibular imbalance) gây ra. Các loại thuốc này cũng có tác dụng làm giảm chứng nhạy cảm chuyển động (motion sensitivity) và chứng say tàu xe có liên quan. Các loại thuốc ức chế tiền đình truyền thống bao gồm 3 nhóm chính: kháng acetylcholin, kháng histamin, và benzodiazepine.

Nhóm Benzodiazepine 

Diazepam (Valium®), clonazepam, lorazepamalprazolam là những loại benzodiazepine thường được kê toa với tác dụng an thần giải lo (anxiolytic) và chống trầm cảm (antidepressant). Các loại thuốc này cũng có tác dụng ức chế tiền đình (vestibular suppressant) và có thể, khi sử dụng với liều lượng nhỏ, rất có lợi trong việc quản lý chứng chóng mặt cấp tính. Chúng còn có lợi trong việc kiểm soát chứng say tàu xe cũng như có thể giúp giảm thiểu chứng lo âu và hoảng sợ liên quan đến chứng chóng mặt. Lờn thuốc (habituation: quen thuốc), suy giảm trí nhớ, tăng nguy cơ té ngã và bù tiền đình là những tác dụng phụ tiềm tàng. Do đó, việc sử dụng những loại thuốc này để ức chế tiền đình phải được hạn chế đúng lúc. Tuy nhiên, không nên ngưng sử dụng thuốc một cách đột ngột để tránh bị hội chứng ngưng thuốc (withdrawal syndrome).

Thuốc Kháng Histamin

Các thuốc kháng histamin bao gồm meclizine (Antivert®), dimenhydrinate, diphenhydramine (Benadryl®) và promethazine. Những thuốc này có thể ngăn ngừa tình trạng say tàu xe và làm giảm mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng cho dù được sử dụng sau khi các triệu chứng xuất hiện. Khô miệng và mờ mắt là những tác dụng phụ bắt nguồn từ tính năng chặn acetylcholine của chúng.

Thuốc chặn acetylcholine

Các thuốc chặn acetylcholine là nhóm ức chế tiền đình có tác dụng ngăn chặn sự phóng điện ở các tế bào thần kinh tiền đình cũng như giảm bớt tốc độ của chứng rung giật nhãn cầu tiền đình (vestibular nystagmus) ở người. Loại thuốc chặn acetylcholine hữu hiệu nhất để phòng bệnh và điều trị chứng say tàu xe là scopolamine. Tất cả các thuốc chặn acetylcholine, thường được dùng để quản lý chứng chóng mặt hoặc say tàu xe, có những tác dụng phụ dễ nhận thấy, thường bao gồm khô miệng, giãn đồng tử và an thần.

Thuốc chống buồn nôn và nôn mửa

Thuốc chống buồn nôn và nôn mửa (antiemetic) là nhóm thuốc thường được sử dụng để kiểm soát buồn nôn và nôn mửa. Sự chọn lựa cho những bệnh nhân chóng mặt phụ thuộc vào cách sử dụng (route of administration: cách đưa thuốc vào cơ thể) và những dữ liệu về tác dụng phụ. Các loại thuốc tiêm, phần lớn được sử dụng trong phòng cấp cứu hoặc trong bệnh viện (chẩn y viện). Dexamethasone (Decadron®) và ondansetron (Zofran®), là những loại thuốc chống buồn nôn và nôn mửa mạnh và thành công, đã được chấp thuận cho các bệnh nhân ở lại bệnh viện điều trị. Mặc dù chưa được cơ quan FDA chấp thuận, nhưng droperidol (Droleptan®) được sử dụng rộng rãi bên ngoài Hoa Kỳ. Các loại thuốc uống bằng miệng chỉ được sử dụng cho trường hợp buồn nôn nhẹ, với viên ngậm dưới lưỡi thường được cho các bệnh nhân ngoài giờ (impatient) sử dụng. Khi thích hợp sử dụng thuốc uống bằng miệng, thì meclizine hoặc dimenhydrinate (Dramamine®), là các loại kháng histamine, thường cũng được dùng như các loại thuốc chống trầm cảm, được sử dụng đầu tiên bởi vì chúng hiếm khi gây ra các tác dụng gây hại có mức độ nghiêm trọng hơn so với tình trạng buồn ngủ. Nhóm phenothiazine, chẳng hạn như prochlorperazine (Compazine) và promethazine (Phenameth®, Phenergan®), cũng là những loại thuốc chống buồn nôn và nôn mửa hiệu quả nhưng các tác dụng phụ bao gồm an thần và khả năng xuất hiện các triệu chứng ngoài bó tháp thần kinh (extrapyramidal symptom: chẳng hạn như rối loạn trương lực [dystonia], liệt rung Parkinson [Parkinsonism]). Các loại thuốc làm tăng tốc quá trình tiêu hóa, chẳng hạn như metoclopramide (Reglan®) và Domperidone cũng có thể có lợi trong việc quản lý chứng nôn mửa.

ĐIỀU TRỊ CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH CHỌN LỌC CÁ NHÂN

Viêm Thần Kinh Tiền Đình

Viêm thần kinh tiền đình (vestibular neuritis) là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng tiền đình cấp tính (chóng mặt cấp tính với chứng giật nhãn cầu cấp tính). Mặc dù được xem do hiện tượng tái kích hoạt virut (viêm thần kinh tiền đình) ở dây thần kinh tiền đình gây ra, nhưng điều trị bằng thuốc kháng virut không có lợi bằng thuốc methylprednisolone (Medrol®), đây là một loại corticosteroid. Thật vậy, việc sử dụng riêng lẻ loại thuốc này đã được chứng minh có thể cải thiện đáng kể khả năng phục hồi chức năng tiền đình ngoại vi (peripheral vestibular function) ở các bệnh nhân bị viêm thần kinh tiền đình.

Việc điều trị các triệu chứng cũng được tiến hành trong những ngày đầu. Trong phòng cấp cứu, dexamethasone, cũng là một loại corticosteroid, có thể đặc biệt có lợi cho các đặc tính chống buồn nôn/nôn mửa và kháng viêm. Điều trị bằng các loại thuốc ức chế tiền đình (vestibular suppressor) phải ngừng lại sau khi các triệu chứng cấp tính đã được kiểm soát; điều trị lâu dài bằng các loại thuốc này không được khuyến khích nhằm ngăn ngừa tình trạng bù tiền đình không đủ (inadequate compensation). Chương trình phục hồi tiền đình được chứng minh là phương pháp hiệu quả nhất để đạt được khả năng phục hồi lâm sàng hoàn toàn.

Đau Nửa Đầu Tiền Đình

Đau nửa đầu tiền đình (vestibular migraine) gần đây đã được công nhận là một trong những nguyên nhân gây chóng mặt và choáng váng phổ biến nhất. Một số tiêu chuẩn phải được đề cập, nhưng một cách đơn giản thì cả hai triệu chứng đau nửa đầu và chóng mặt hoặc choáng váng phải được báo cáo đúng lúc để chẩn đoán căn bệnh này. Phương pháp điều trị bao gồm tránh kích thích, trị liệu dược lý và hồi phục tiền đình. Đối với các cơn bùng phát cấp tính, chỉ có phương pháp kiểm soát các triệu chứng là thực sự có hiệu quả bởi vì các loại thuốc ngăn chặn cơn đau nửa đầu chẳng hạn như nhóm triptan đã mang đến những kết quả không thuyết phục. Các phác đồ điều trị phòng bệnh được dựa trên các phác đồ của chứng đau nửa đầu, và bao gồm các loại thuốc chặn beta (beta blocker) chẳng hạn như propranolol hoặc metoprolol; các loại thuốc chặn kênh canxi (calcium-channel blocker) chẳng hạn như verapamil, các loại thuốc chống trầm cảm chẳng hạn như amitriptyline, fluoxetine, hoặc venlafaxine, các loại thuốc chống co giật chẳng hạn như valproate hoặc topiramate, và các loại thuốc ức chế carbonic anhydrase chẳng hạn như acetazolamide.

Bệnh Ménière

Bệnh Ménière là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây chóng mặt có nguồn gốc từ tai, và thường được xem là tạo ra hiện tượng giãn nở và thỉnh thoảng rách buồng nội dịch (endolymphatic compartment) của tai trong. Các triệu chứng đặc trưng bao gồm chóng mặt từng cơn, giảm thính lực một bên và thay đổi bất thường, nghẽn tai (aural fullness) và ù tai (tinnitus). Do đó, phương pháp điều trị phải nhắm đến các triệu chứng này, nghĩa là ngăn chặn các cơn chóng mặt, chấm dứt tình trạng ù tai và khôi phục hoặc ngăn chặn tình trạng suy giảm thính lực. Về mặt lâm sàng, phương pháp điều trị dược lý nhắm đến việc quản lý các cơn bùng phát cấp tính, ngăn chặn các đợt bùng phát mới và điều trị tình trạng suy giảm chức năng âm thanh tiền đình (audio-vestibular dysfunction). Hiện tại, vẫn chưa có sự đồng thuận về phương pháp phòng bệnh cho hội chứng Ménière, với những khác biệt quan trọng giữa Hoa Kỳ và Châu Âu liên quan đến vấn đề rằng thuốc betahistine có đưa ra được các lợi ích trị liệu nào không.

Việc điều trị trong thời gian xảy ra cơn bùng phát nhắm vào các triệu chứng và tương tự như các nguyên nhân chóng mặt tự phát khác, bằng các loại thuốc ức chế tiền đình và chống buồn nôn/nôn mửa, được xem là phương pháp hợp lý nhất.

Bất luận là phương pháp điều trị phòng bệnh có được sử dụng hay không, nhưng sau đó sự thuyên giảm rốt cuộc có thể xảy ra ở 60% - 80% các trường hợp. Vào lúc bắt đầu, bệnh nhân nên tuân theo những hạn chế về việc tiêu thụ muối trong chế độ ăn (1-2 g muối), đồng thời tiêu thụ nước đầy đủ (35 ml/kg chất lỏng). Các bệnh nhân cũng nên tránh tiêu thụ chất caffeine và bỏ hút thuốc lá. Nếu bệnh nhân không kiểm soát tốt các triệu chứng bằng cách tuân thủ chế độ điều trị này, thì một loại thuốc lợi tiểu nhẹ, chẳng hạn như Dyazide® hoặc Maxide® (hydrochlorothiazide-triamterene), có thể giảm bớt tần suất các cơn bùng phát. Nên lưu ý rằng các loại thuốc lợi tiểu có thể gây thiếu hụt natri trong máu và hạ huyết áp, đặc biệt ở những người cao tuổi và những người có chế độ ăn hạn chế muối.

Điều trị bằng betahistine thì phổ biến khắp thế giới, với một cuộc khảo sát ở Anh Quốc báo cáo rằng 94% các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng (ear nose throat surgeon – ENT surgeon) kê toa thuốc betahistine cho các bệnh nhân của họ bị bệnh Ménière. Cơ chế hoạt động được xem là thông qua lưu lượng máu gia tăng ở tai trong, với sự giãn mạch cục bộ và tăng độ thẩm thấu, bởi đó giảm áp suất từ tai trong. Điều trị bằng betahistine liều lượng cao và dài hạn (ít nhất 48 mg 3 lần/ngày), đã được chứng minh có tác dụng đáng kể lên tần suất của các cơn bùng phát.

Một số bệnh nhân cũng đáp ứng tốt với các loại corticoid. Những nghiên cứu về các loại thuốc steroid qua màng nhĩ (transtympanic steroid) đã cho thấy chứng cứ duy trì tốt khả năng nghe và kiểm soát tình trạng ù tai với sự sụt giảm đáng kể ở nhiều trường hợp bị các cơn chóng mặt. Trước khi xem xét những biện pháp không truyền thống (nonconservative measure), việc sử dụng các loại thuốc qua màng nhĩ có thể là một phương pháp tiếp cận tốt ở những bệnh nhân kháng trị liệu betahistine, những người bị bệnh Ménière hai bên và những người nghe được khá tốt ở tai bị ảnh hưởng.

Những người bị bệnh Ménière có thể bị mất khả năng vận động (disabled) do cơn chóng mặt tái phát gây ra; trong trường hợp này điều trị phẫu thuật để khử hoạt tính toàn bộ hoặc một phần của mê nhĩ có thể thích hợp được chỉ định.

Trong những năm gần đây, phương pháp điều trị bệnh Ménière đã được thay đổi rất nhiều bằng việc sử dụng thuốc qua màng nhĩ “gentamicin liều thấp”. Vào năm 1997, Driscoll đã báo cáo rằng một liều đơn gentamicin qua màng nhĩ đã loại trừ được tình trạng chóng mặt tái phát ở 84% số bệnh nhân của ông. Tiến trình này đã tạo ra khả năng kiểm soát tình trạng chóng mặt sau khi điều trị bằng các loại thuốc khác đã thất bại.

Không có nhiều chứng cứ chứng minh rằng việc điều trị tình trạng mất chức năng âm thanh tiền đình mãn tính ngăn ngừa được diễn tiến của tình trạng suy giảm thính lực. Các máy trợ thính và hồi phục tiền đình có thể được chỉ định.

Chứng chóng mặt tiền đình đột ngột – chèn ép chéo mạch thần kinh

Chóng mặt tiền đình đột ngột (vestibular paroxysmia) được xem là do tình trạng chèn ép dây thần kinh ốc tai tiền đình (cochleovestibular nerve) gây ra, như nó xảy ra với các hội chứng chèn ép mạch thần kinh khác (ví dụ: đau dây thần kinh sinh ba [trigeminal neuralgia]). Những cơn bùng phát bất thường và không thể tiên đoán là nguyên nhân gây tàn tật nhiều nhất của tình trạng này, làm cho những hoạt động hằng ngày, chẳng hạn như lái xe, trở nên hết sức nguy hiểm. Về mặt lý thuyết, nếu biết được sinh lý bệnh học, thì việc điều trị bằng phẫu thuật có thể được xem xét. Tuy nhiên, do phẫu thuật đi kèm với các nguy cơ đáng kể, cho nên phương pháp tiếp cận này chỉ dành cho những trường hợp đặc biệt khi trị liệu dược lý tỏ ra không hiệu quả hoặc kháng thuốc. Điều trị bằng thuốc carbamazepine (Tegretol®) hoặc oxcarbamazepine (Trileptal®), cả hai loại thuốc chống co giật này được dùng chủ yếu trong việc điều trị chứng động kinh (epilepsy), thường không chỉ mang lại hiệu quả khi sử dụng liều lượng nhỏ, mà còn được dùng trong chẩn đoán. Các loại thuốc trị trầm cảm tiền đình (vestibular depressant) không mang lại hiệu quả.

KẾT LUẬN

Cùng với trị liệu vật lý và những thay đổi về lối sống, phương pháp tiếp cận dược lý là một trong 3 trụ cột cho việc điều trị chứng rối loạn tiền đình. Việc sử dụng thuốc trong mỗi trường hợp xuất phát từ việc đánh giá hợp lý các triệu chứng, mức độ nghiêm trọng của căn bệnh và các tác dụng phụ. Các loại thuốc ức chế tiền đình chỉ nên được dùng trong các trường hợp cấp tính để làm giảm bớt các triệu chứng gây áp lực, bởi vì việc sử dụng dài hạn có thể tạo ra tình trạng mất thăng bằng tiền đình mãn tính. Những loại thuốc có tính phòng chống thường không chữa khỏi căn bệnh tiềm ẩn nhưng có thể làm giảm hoặc làm tiêu biến các cơn chóng mặt và choáng váng. Đa số thuốc được dùng cho việc điều trị chứng chóng mặt tác động chuyên biệt lên một số thụ thể hoặc các kênh ion, nhưng có một vài chất dẫn truyền thần kinh và các lộ trình thần kinh góp phần gây ra chóng mặt và những than phiền về rối loạn chức năng thần kinh tự động. Kiến thức về một số lộ trình thần kinh này và các cơ chế thuốc đã giúp ích cho những tiến bộ trong việc điều trị các chứng rối loạn tiền đình cụ thể, chẳng hạn như đau nửa đầu tiền đình (vestibular migraine), chóng mặt tiền đình đột ngột (vestibular paroxysmia) hoặc một số chứng rung giật nhãn cầu trung tâm (central nystagmus). Tuy nhiên, trọng tâm chính vẫn là phải thành lập một kết quả chẩn đoán chính xác, sau đó đưa ra một chế độ điều trị hiệu quả cho những bệnh nhân bị chóng mặt và choáng váng.

CÁC TIẾN TRÌNH PHẪU THUẬT DÀNH CHO RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH

Khi nào cần đến phẫu thuật?

Khi phương pháp điều trị y tế tỏ ra không hiệu quả trong việc kiểm soát tình trạng chóng mặt (vertigo) và các triệu chứng khác do rối loạn chức năng hệ thống tiền đình gây ra, thì phẫu thuật có thể được cân nhắc.  Loại phẫu thuật được tiến hành tùy thuộc vào kết quả chẩn đoán và tình trạng sức khỏe của mỗi cá nhân.

Các tiến trình phẫu thuật cho các rối loạn tiền đình ngoại biên thuộc 2 hình thức, sửa chữa (corrective) hoặc tiêu hủy (destructive).  Mục tiêu của tiến trình phẫu thuật sửa chữa là để điều chỉnh hoặc làm ổn định chức năng tai trong.  Mục tiêu của tiến trình phẫu thuật tiêu hủy là làm ngưng quá trình tạo ra các thông tin cảm giác (sensory information) hoặc ngăn chặn sự truyền dẫn của các thông tin này từ tai trong đến não.

Thủ Thuật Cắt Bỏ Mê Nhĩ

Thủ thuật cắt bỏ mê nhĩ (labyrinthectomy) là một tiến trình tiêu hủy được dùng cho bệnh Ménière.  Các cơ quan tiền đình cuối (balance end organ) được cắt bỏ để não không còn tiếp nhận các tín hiệu từ những phần của tai trong (inner ear) có chức năng cảm nhận trọng lực và những thay đổi trong chuyển động.  Cơ quan có chức năng nghe (ốc tai) cũng được cắt bỏ trong tiến trình này.

Thủ thuật cắt bỏ thần kinh tiền đình

Thủ thuật cắt bỏ thần kinh tiền đình (vestibular nerve section) là một tiến trình tiêu hủy được sử dụng cho trường hợp bệnh Ménière.  Nhánh tiền đình của dây thần kinh tiền đình-ốc tai (vestibulo-cochlear nerve) được cắt bỏ ở một bên tai để ngăn chặn dòng thông tin thăng bằng (balance information) từ phần tai đó đến não.  Sau đó, não có thể bù lại sự mất mát này bằng cách chỉ sử dụng tai bên kia để duy trì thăng bằng.

Cắt bỏ mê nhĩ bằng hóa trị

Cắt bỏ mê nhĩ bằng hóa trị (chemical labyrinthectomy) còn được gọi là trị liệu xuyên màng nhĩ, trong màng nhĩ hoặc truyền gentamicin.  Đây là một tiến trình tiêu hủy được dùng cho trường hợp bệnh Ménière.  Một loại thuốc kháng sinh có tên là gentamicin được truyền vào tai giữa và được hấp thụ qua cửa sổ tròn.  Thuốc này tiêu hủy các tế bào lông để chúng không thể gửi những tín hiệu đến não.

Giảm áp túi nội dịch

Giảm áp túi nội dịch (endolymphatic sac decompression) là một tiến trình tạo ổn định, thỉnh thoảng được sử dụng cho bệnh Ménière để giảm áp suất nội dịch (endolymphatic pressure) trong ốc tai và hệ thống tiền đình.  Có nhiều phương pháp điều trị.  Một phương pháp là giảm áp túi nội dịch bằng cách cắt bỏ xương chũm bao quanh nó.  Các phương pháp khác là, đặt ống shunt vào trong túi nội dịch để, trên lý thuyết, dịch thừa có thể dẫn lưu vào khoang xương chũm hoặc khu vực khác.  Tính hiệu quả của các phương pháp giảm áp suất trong việc kiểm soát chứng chóng mặt vẫn còn nhiều tranh cãi.

Bít cửa sổ tròn hoặc bầu dục

Bít cửa sổ tròn hoặc bầu dục (oval/round window occlusion) là một tiến trình tạo ổn định, thỉnh thoảng được sử dụng để vá các lỗ rò ngoại dịch (perilymp fistula).  Những lỗ hở ở các cửa sổ tròn/bầu dục được vá bằng mô lấy từ tai ngoài (external ear) hoặc lấy từ phía sau tai để ngoại dịch không rò rỉ qua các lỗ.

Ống cân bằng áp suất

Cân bằng áp suất (pneumatic equalization – PE) là một tiến trình tạo ổn định, thỉnh thoảng được dùng để điều trị các lỗ rò ngoại dịch.  Một ống được đưa qua màng nhĩ (tympanic membrane hoặc eardrum), với một đầu nằm ở ống tai (ear canal) và một đầu ở tai giữa, để cân bằng áp suất không khí ở hai bên màng nhĩ.

Cắt đoạn ống (Bít ống)

Cắt đoạn ống/bít ống (canal partitioning/canal plugging) là một tiến trình tạo ổn định, thỉnh thoảng được dùng để điều trị chứng chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) hoặc hội chứng hở ống bán nguyệt trên (superior canal dehiscence syndrome).  Ống bán nguyệt có vấn đề được cắt đoạn hoặc bít lại bằng các mảnh xương nhỏ và keo fibrinogen ở người để ngăn chặn sự di chuyển của nội dịch và các vật thể lạ bên trong ống và nhờ đó nó không gửi những tín hiệu sai đến não.

Giảm áp vi mạch

Giảm áp vi mạch (microvascular decompression) được tiến hành để giảm bớt áp suất của vòng mạch ở dây thần kinh tiền đình ốc tai.

Thủ thuật cắt bỏ xương bàn đạp

Thủ thuật cắt bỏ xương bàn đạp (stapedectomy) là một tiến trình tạo ổn định, thỉnh thoảng được sử dụng cho chứng xơ cứng tai (otosclerosis).  Nó được thực hiện bằng cách thay thế xương bàn đạp bằng xương nhân tạo.

Cắt bỏ u thần kinh thính giác

Cắt bỏ u thần kinh thính giác (acoustic neuroma/vestibular schwannoma removal) bao gồm việc cắt bỏ một khối u lành tính, u này phát triển từ mô ở nhánh tiền đình của dây thần kinh tiền đình ốc tai.

Cắt bỏ u cholesteatoma

Tiến trình này bao gồm việc cắt bỏ một khối u da bắt đầu ở tai giữa mà nó có thể tiết ra các men phá hủy xương và các cấu trúc xung quanh.

Phẫu thuật siêu âm

Siêu âm (ultrasound) được áp dụng ở tai để tiêu hủy các cơ quan tiền đình cuối, để não không còn nhận được các tín hiệu từ các phần của tai có chức năng cảm nhận trọng lực và những thay đổi về chuyển động.

Thẩm tách ốc tai

Thẩm tách ốc tai (cochlear dialysis) là một tiến trình tạo ổng định thỉnh thoảng được sử dụng để đẩy dịch thừa ra khỏi tai trong bằng cách bơm một dung dịch hóa học vào ống màng nhĩ (scala tympani).



XEM PHẦN TIẾP THEO