HÌNH ẢNH MỖI TUẦN - Do LQT Biên Dịch ~ THAM KHẢO Y HỌC

GIÃN TĨNH MẠCH Ổ MẮT

Một người đàn ông 63 tuổi được giới thiệu đến phòng khám của chúng tôi với tiền sử 13 năm bị mất thị lực từng đợt, song thị hai mắt (binocular diplopia), và bị sa mí mắt (blepharoptosis) trái trong lúc cúi xuống hoặc kéo căng cơ mà đã trở xấu trong năm vừa qua. Ngoài phẫu thuật cườm mắt, thì bệnh nhân không có tiền sử về ổ mắt nổi bật, hình chụp CT đầu và ổ mắt trước đây không cho thấy sự bất thường nào. Bệnh nhân này bị nghi ngờ bị dị tật mạch ổ mắt (orbital vascular anomaly).

Chụp CT đầu được tiến hành trong lúc bệnh nhân thực hiện thao tác Valsalva (Valsalva maneuver: người thực hiện sẽ ngậm miệng, bịt mũi cùng lúc thở mạnh ra), cho thấy khối ổ mắt (orbital mass) có khả năng phồng ra. Khi đến khám với chúng tôi, thị lực của bệnh nhân là 20/20 ở mắt bên phải và 20/50 ở mắt bên trái, với một dấu hiệu đồng tử Marcus Gunn (Marcus Gunn pupil hoặc relative afferent pupillary defect [dị tật đồng tử hướng não tương đối]) ở mắt trái. Khi kiểm tra, bệnh nhân không có hiện tượng bị lồi mắt (Hình A). Kiểm tra thị trường cho thấy đồng tử bị co thắt nghiêm trọng (Hình 1). Việc thực hiện thao tác Valsalva đã làm cho mắt bên trái lồi ra (proptosis) 6 mm, với cầu trên phía trước (anterior posterior globe) bị dời chỗ và sa mí mắt (Hình B). Tình trạng lồi mắt trở lại bình thường khi bệnh nhân thư giãn. Hình chụp CT ổ mắt trong lúc bệnh nhân ở trạng thái nghỉ không có gì nổi bật (Hình C và D), nhưng khi thực hiện thao tác Valsalva cho thấy một khối ổ mắt đã làm cho cầu trên phía trước bị dời chỗ (Hình E và F). Hình chụp X-quang mạch ổ mắt chứng thực sự hiện diện của một khối ổ mắt có khả năng phồng ra (Hình 2).

Mặc dù phương pháp chẩn đoán loại trừ (differential diagnosis) khối u ổ mắt là khá bao quát, bao gồm u lympho (lymphoma), các khối u di căn, và các khối viêm, nhưng các kết quả lâm sàng và các kiểm tra bằng hình chụp ở bệnh nhân này cho thấy có đặc điểm bệnh lý của chứng dị tật mạch ổ mắt và hoàn toàn phù hợp với dị tật tĩnh mạch có thể sưng phồng (nghĩa là, giãn tĩnh mạch). Bị giam giữ trong ổ mắt, khối giãn nở này có thể gây ra hội chứng khoang mắt (orbital compartment syndrome) từng cơn và bệnh thần kinh thị giác đè nén (compressive optic neuropathy). Bệnh nhân đã tiến hành thành công điều trị nội mạch và điều trị gây cứng qua ổ mắt (transorbital sclerosing treatment). Thị lực sau phẫu thuật là 20/30 ở mắt bên trái, với thị trường ổn định. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ, Tiến sĩ Lee Kiang

Bác sĩ, Tiến sĩ Alon Kahana
Trung Tâm Mắt Kellogg, Ann Arbor, MI

THOÁT VỊ PHỔI SAU KHI HO

Một người đàn ông 67 tuổi được đưa vào khoa cấp cứu với tiền sử 10 ngày bị đau ở ngực bên trái, tình trạng này đã bắt đầu xuất hiện sau một cơn ho dữ dội. Ông mô tả bị đau kéo dài, nhưng không bị khó thở, và không thuyên giảm khi sử dụng các loại thuốc giảm đau (analgesic agent). Ông cũng lưu ý tình trạng sưng ở phần dưới của ngực bên trái. Bệnh nhân này có tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp (hypertension), và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (chronic obstructive pulmonary disease) mà căn bệnh này đòi hỏi điều trị tăng áp suất đường dẫn khí liên tục (continuous positive airway pressure). Không có tiền sử bị chấn thương ngực (chest trauma) hoặc phẫu thuật liên quan đến ngực.

Kiểm tra tổng quát cho thấy hiện tượng ngực không đối xứng (thoracic asymmetry), với một khối mềm có thể co giãn tương ứng với khu vực bị sưng, có cảm giác đau khi chạm vào. Khối mềm này tăng kích thước khi hít vào và giảm kích thước khi thở ra. Hình chụp X-quang ngực cho thấy nhu mô ngực phồng ra vượt khỏi lồng ngực nằm bên đáy phổi trái (Hình A, mũi tên). Hình chụp CT ngực tiết lộ tình trạng thoát vị phổi (lung herniation) qua một khoảng không liên sườn dưới ở hướng bên, và tình trạng tràn dịch màn phổi (pleural effusion) ở bên trái (Hình B, mũi tên).

Bệnh nhân đã thực hiện thành công phẫu thuật điều chỉnh tình trạng thoát vị này. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Maria Asenjo

Bác sĩ y khoa Maria Angelina
Hospital Rey Juan Carlos, Madrid, Tây Ban Nha

HỘI CHỨNG WELLENS

Một người đàn ông 31 tuổi, hút thuốc lá, và mắc bệnh tiểu đường (diabetes mellitus), xuất hiện tại khoa cấp cứu với tình trạng đau ngực ổn định (exertional chest pain, hoặc stable angina) xảy ra từng cơn trong vòng 4 ngày. Đo điện tim, được thực hiện khi bệnh nhân vừa nhập viện (Hình A), tiết lộ các hiện tượng nghịch đảo sóng T trước (anterior T-wave inversion – anterior negative T waves) với các sóng T bên hai pha (biphasic lateral T wave), điều này gây ra mối lo ngại về hội chứng Wellens, một hội chứng được xem có liên quan đến chứng hẹp nghiêm trọng động mạch hướng lên phía trước bên trái. (Xung điện dọc [artifact] ở điện cực V1 [lead V1] không liên quan đến hội chứng Wellens).

Nồng độ troponin I ban đầu là 0,07 ng/ml (phạm vi tham khảo là 0 đến 0,03 ng/ml); nó tăng đến 0,58 ng/ml sau 6 giờ và đạt mức tối đa là 0,79 ng/ml trước khi sử dụng phương pháp can thiệp. Chụp X-quang mạch vành (coronary angiography) được tiến hành 12 giờ sau khi xuất hiện chứng hẹp 95% động mạch hướng lên phía trước nằm giữa bên trái (Hình B), và đã được điều trị thành công bằng ống stent truyền thuốc (Hình C). Bệnh nhân được phát hiện có bệnh tiểu đường không được kiểm soát tốt, với mức hemoglobin A1C là 11,9%.

Bệnh nhân không có diễn tiến nổi bật sau khi tái tạo mạch, với lượng máu bơm từ tâm thất trái trong mỗi nhịp đập (left ventricular ejection fraction) được duy trì, và đã xuất viện sau khi được tư vấn ngừng hút thuốc lá, giáo dục về cách quản lý bệnh tiểu đường, và giới thiệu tham gia chương trình phục hồi tim. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Lakshmi Kannan
Bác sĩ y khoa Vincent M. Figueredo
Albert Einstein Medical Center, Philadelphia, Hoa Kỳ

TÚI THỪA TRÊN CƠ HOÀNH

Một người phụ nữ 77 tuổi với tình trạng mất khả năng giãn vòng cơ (achalasia), được kiểm tra đánh giá tại một phòng khám vị tràng học (gastroenterology clinic: phòng khám chuyên khoa dạ dày và ruột) cho chứng nuốt khó (dysphagia) các thức ăn dạng rắn (cứng) và không thường xuyên xảy ra, trào ngược (regurgitation) chất lỏng và thức ăn dạng rắn, các đợt tái nhiễm trùng thực quản trong hơn 11 năm qua, cũng như tình trạng xuống cân 7,7 kg (17 lbs) trong 3 năm vừa qua.

Hình chụp X-quang ngực cho thấy có một vùng chứa mức khí-chất lỏng (air-fluid level) ở phía bên phải của tim (Hình A, mũi tên). Chụp X-quang thực quản cho thấy một túi thừa trên cơ hoành (epiphrenic diverticulum), 10 cm × 15 cm (Hình B, mũi tên), và hiện tượng chậm bài tiết tại chỗ nối dạ dày và thực quản (gastroesophageal junction) cùng với tình trạng giãn nở thực quản (esophageal dilatation) và uốn khúc thực quản (esophageal tortuosity), đây là những phát hiện phù hợp với kết quả chẩn đoán bệnh nhân bị mất khả năng giãn cơ. Kiểm tra nội soi đã chứng thực sự hiện diện và vị trí của miệng túi thừa, đồng thời tình trạng nhiễm nấm men (yeast infection) đã được chứng thực bởi tiến trình nuôi cấy vi sinh vật (culture). Vì các triệu chứng của bệnh nhân có tính chất gia tăng mức độ nghiêm trọng, cho nên thủ thuật soi ổ bụng cắt bỏ túi thừa, thủ thuật mở cơ Heller (Heller’s myotomy), và thủ thuật quấn đáy trên bao tử Dor (Dor’s fundoplication) đã được tiến hành, và không xảy ra biến chứng.

Túi thừa trên cơ hoành thường phát sinh ngay gần cơ thắt thực quản dưới (lower esophageal sphincter – LES). Tình trạng này thường được xem là bị gây ra bởi hiện tượng phình niêm mạc thực quản (esophageal mucosa) và dưới niêm mạc thực quản (esophageal submucosa) từ một khu vực bị suy yếu ở lớp cơ do tăng áp trong lòng thực quản, và thường được xem có liên quan đến rối loạn co bóp (motility disorder) tiềm ẩn chẳng hạn như mất khả năng giãn cơ, như trong trường hợp này. Hai năm sau khi phẫu thuật, bệnh nhân này đã hoàn toàn không còn xuất hiện các triệu chứng. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Cainan Foltz

Bác sĩ y khoa Williamson Strum
Scripps Clinic, La Jolla, CA, Hoa Kỳ

TIM ĐẬP NHANH SAU BỮA ĂN TỐI

Một phụ nữ 76 tuổi bị viêm thấp khớp (rheumatoid arthritis), bệnh tiểu đường (diabetes mellitus), và tăng huyết áp, xuất hiện với tiền sử 1 tháng bị các đợt tim đập nhanh và chỉ xảy ra sau khi bà ăn tối. Cảm giác này xuất hiện ở giữa ngực và kéo dài khoảng 10 – 15 phút sau bữa ăn.

Điện tâm đồ của bệnh nhân không có gì đáng lưu ý. Hình chụp X-quang ngực (Hình A) cho thấy bóng trung thất (các đầu mũi tên trắng) nằm ngang với mép tim trái (các đầu mũi tên đen). Hình chụp CT ngực cho thấy tình trạng thoát vị cơ hoành bên trái (Hình B), với dạ dày nằm trong khoang ngực (Hình C, nhìn ở mặt trước), nằm cạnh tâm thất trái (Hình D, nhìn từ dưới lên, các đầu mũi tên).

Dạ dày bị xoắn lại một cách rõ rệt, một phát hiện phù hợp với chứng xoắn dạ dày (gastric volvulus: dạ dày quay vòng bất thường trên 180^o, tạo nên sự tắc nghẽn mà có thể dẫn đến tình trạng nghẽn [do thoát vị] và bóp nghẹt). Nội soi dạ dày cho thấy bị tình trạng xoắn, với niêm mạc bị xoắn lại. Sau khi phẫu thuật hiệu chỉnh tình trạng thoát vị và xoắn, thì tình trạng tim đập nhanh đã biến mất, và trong kỳ kiểm tra theo dõi 1 năm sau phẫu thuật, bệnh nhân không còn xuất hiện các triệu chứng nữa. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ, Tiến sĩ Kazutaka Kurokohchi
Bệnh Viện Uchinomi, Shodoshima, Nhật Bản

Bác sĩ Osamu Imataki
Đại Học Kagawa, Kita, Nhật Bản

THỰC QUẢN CÓ HÌNH ĐỒ MỞ NÚT CHAI

Một người đàn ông 74 tuổi xuất hiện với tiền sử 30 năm bị chứng nuốt khó (dysphagia) và nôn ngược thức ăn lên miệng (regurgitation) từng cơn, mà ban đầu bác sĩ của bệnh nhân này gọi là “phản ứng kích động – hysterical reaction”. Bệnh nhân này báo cáo có các triệu chứng no sau xương ức (retrosternal fullness) dẫn đến tình trạng nôn ngược thức ăn lên miệng cứ mỗi 2 đến 3 tháng; ông không bị đau ngực (chest pain), xuống cân, hoặc thay đổi về tần suất của triệu chứng trong khoảng thời gian 30 năm này.

Một loại thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor) đã được chỉ định 3 năm trước khi các triệu chứng xuất hiện mà vẫn không giúp thuyên giảm. Bệnh nhân này đã được giới thiệu đi kiểm tra đánh giá. Kết quả chụp X-quang nuốt bari (barium-swallow examination) cho thấy 2 túi thừa (diverticulum) gần gốc hình thể mở nút chai (được đánh dấu) của đoạn thực quản xa (Hình A). Khoảng không bên trong (lumen) thực quản được xác định bằng nội soi, nhưng ống nội soi không thể tiến xa hơn, có lẽ do tình trạng uốn khúc thực quản (esophageal tortuosity) (Hình B). Phương pháp đo áp suất khí và hơi (manometry) đã được đề xuất để đánh giá tình trạng co thắt thực quản lan tỏa, nhưng đã không thể thực hiện.

Các triệu chứng của bệnh nhân này vẫn không thay đổi, với chứng khó nuốt xảy ra không thường xuyên. Bệnh nhân không xuất hiện các triệu chứng giữa các đợt phát, và đã từ chối sử dụng các phương pháp trị liệu khác, chẳng hạn như các loại thuốc giúp thư giãn cơ trơn (smooth-muscle relaxant). (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Chin Yit Soo

University of Edinburgh, Edinburgh, Anh Quốc

Bác sĩ y khoa Jonathan Fletcher

Borders General Hospital, Melrose, Anh Quốc

LẠC VỊ THẤU KÍNH MẮT TRONG HỘI CHỨNG MARFAN

Một phụ nữ 27 tuổi với chẩn đoán bị hội chứng Marfan (Marfan’s syndrome: một rối loạn mang tính di truyền, thường ảnh hưởng đến các xương dài trong cơ thể: cao, ốm; cánh tay, chân, ngón chân, ngón tay dài hơn bình thường, bị vẹo xương sống, răng nhiều, bàn chân bị bẹt [flat feet]) xuất hiện với tình trạng thị giác trở xấu và bị chói (glare: chóa) ở hai mắt trong 1 tháng qua. Khi kiểm tra, thị lực (visual acuity) là 20/30 ở mỗi bên mắt. Hiện tượng thấu kính bị lạc vị bán phần trên hố thái dương (superotemporal partial subluxation) được lưu ý ở mỗi bên mắt. Khi kiểm tra gần (close inspection) mắt phải, thì số lượng tổng cộng các dây chằng treo thấu kính mắt (zonule) được quan sát bị sụt giảm khi các khoảng không giữa các dây chằng này bị nới rộng (các mũi tên). Áp suất trong mắt có số đo bình thường.

Lạc vị thấu kính mắt (ectopia lentis) là một phát hiện ở mắt trong trường hợp của hội chứng Marfan và thường phát triển trong khoảng từ lúc sinh ra cho đến năm 30 tuổi. Tình trạng lạc vị thấu kính mắt thường xảy ra ở hai bên, có tính đối xứng, và theo hướng trên hố thái dương, mặc dù tình trạng này có thể xảy ra ở các hướng khác. Các sợi chằng treo thấu kính mắt có số lượng nhỏ, thường bị mỏng dần và bị đứt.

Phương pháp phẫu thuật can thiệp (surgical intervention) có thể cần đến nếu tật khúc xạ (refractive error) không thể quản lý bằng phương pháp truyền thống hoặc nếu bệnh tăng nhãn áp (glaucoma) phát triển một cách mất kiểm soát. Bệnh nhân này đã được điều trị bằng phương pháp truyền thống, và thị lực đã được cải thiện bằng kính đeo mắt do bác sĩ chỉ định (prescription eyeglasses). Tình trạng của bệnh nhân đã giữ được ổn định trong 2 năm theo dõi. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa David R. Lally
Trợ lý nghiên cứu lâm sàng (Clinical Research Associate – CRA) Julia Monsonego
Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA

CÁC VẾT LOÉT CÓ TÍNH PHÁ HỦY Ở VÒM MIỆNG CỨNG

Một người phụ nữ 34 tuổi xuất hiện với tiền sử 3 tháng bị các mảng loét ở vòm miệng (palate: ngạc) và nướu răng (gingiva). Kiểm tra tổng quát cho thấy 2 chỗ bị loét với các mép có hình thể không bình thường ở vòm miệng cứng (Hình A) và niêm mạc nướu răng (Hình B). Xương vòm miệng và cung xương hàm trên chứa các ổ răng (maxillary alveolar process) bị bong tróc ổ (focally denuded) lớp niêm mạc bao bọc. Chụp CT (sử dụng chất phản quang) các xoang cạnh mũi (paranasal sinus), mũi, và ổ mắt không thấy sự hiện diện của khối u hoặc tình trạng sưng hạch bạch huyết (lymphadenopathy). Nội soi mũi (nasal endoscopy) có kết quả bình thường. Mẫu sinh thiết vòm miệng có kết quả dương tính với khuẩn cầu gram-dương Staphylococcus aureus. Các kết quả mô bệnh học (histopathological finding) cho thấy âm tính với bệnh ung thư.

Bệnh nhân này đã bắt đầu tiếp nhận trị liệu kháng sinh qua tĩnh mạch và có biểu hiện khả quan cho đến ngày thứ 10, khi cô bị sốt và sưng mặt bên trái từng đợt. Hai tuần sau, vết thương ở vòm miệng trở nên lớn hơn (Hình C), và đã được tiến hành sinh thiết lần hai. Kiểm tra mô bệnh học cho thấy u lym phô tế bào T ngoại hạch (extranodal natural-killer-cell–T-cell lymphoma), loại ở mũi. Đây là một dạng u lym phô non-Hodgkin ngoại hạch bên trong đường tiêu hóa hô hấp trên (upper aerodigestive tract), thường bao gồm khoang mũi (nasal cavity), mũi hầu (nasapharynx), và các xoang cạnh mũi.

Bệnh nhân này đã tiếp nhận trị liệu phóng xạ và trị liệu hóa học SMILE bổ sung (bao gồm asparaginase, methotrexate, ifosfamide, etoposide, và dexamethasone) và đã được tiến hành ghép tủy xương tự thân (autologous bone marrow transplantation: người nhận cũng là người cho). Vào tháng thứ 8, bệnh nhân ở trong giai đoạn bệnh được thuyên giảm, không có chứng cứ u lym phô tái phát. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa David Jiménez Gallo
Tiến sĩ Mario Linares Barrios
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cadiz, Tây Ban Nha

NHIỄM VIRUT HERPES SIMPLEX Ở NGÓN TAY

Một cô gái 18 tuổi, trước đây khỏe mạnh, xuất hiện với tiền sử bị sốt, khó ở, và đau ngón giữa ở tay trái trong 2 tuần. Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy một khu vực bao gồm các túi ban đỏ giao nhau (erythematous confluent vescicle) ở đốt giữa của ngón này và sưng hạch ở nách (axillary lymphadenopathy).

Bệnh nhân này đã được tiến hành chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng ngoài da (erysipelas: chứng viêm quầng) và đã được tiến hành trị liệu kháng sinh uống bằng miệng. Một tuần sau đó cô gái này đã quay trở lại với các triệu chứng kéo dài. Cô báo cáo không có tiền sử bị các triệu chứng ở miệng hoặc bộ phận sinh dục. Xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (direct fluorescence antibody testing) dịch trong các túi này đã được tiến hành và đã chứng thực bệnh nhân bị nhiễm virut herpes simplex loại 2 (herpes simplex virus type 2 – HSV-2).

Các triệu chứng ban đầu, như sốt và khó ở, những dấu hiệu xác nhận bị nhiễm HSV-2 nguyên phát, cho thấy rằng tình trạng nhiễm trùng này mới bị mắc phải. Bệnh nhân này đã được chẩn đoán bị nhiễm virut herpes simplex ở ngón tay (herpetic whitlow) và đã được điều trị bằng thuốc acyclovir uống bằng miệng trong 7 ngày. Một tuần sau, bệnh nhân đã quay trở lại để kiểm tra, và các triệu chứng đã được cải thiện. Sau 2 năm theo dõi, bệnh nhân báo cáo đã có vài lần tái phát ở ngón tay, và đã cần đến điều trị bằng thuốc kháng virut. (Trở về đầu trang)

Sara Izzo
University of Rome, Sapienza, Rome, Ý

Bác sĩ giải phẫu Muneer Ahmed

King's College London, London, Anh Quốc

VIÊM THẬN-BỂ THẬN TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

Một người phụ nữ 65 tuổi xuất hiện tại bệnh viện với tiền sử 4 tháng bị sốt cấp độ thấp từng đợt, suy nhược, chán ăn, và xuống cân. Bệnh nhân này chỉ có tiền sử bị viêm dạ dày xơ hóa (atrophic gastritis) được điều trị bằng vitamin B₁₂ tiêm qua cơ.

Kiểm tra tổng quát cho thấy một cục u mềm lớn lồi ra từ cạnh sườn phải (Hình A, nhìn từ phía sau). Các xét nghiệm máu cho thấy số lượng bạch cầu là 17900/mL³ (90% bạch cầu trung tính), mức hemoglobin là 9,8 g/dL, và mức protein C-reactive là 274 mg/L, và tốc độ lắng hồng cầu (erythrocyte sedimentation rate) là 104 mm/giờ.

Mẫu cấy máu có kết quả âm tính. Chụp CT bụng sử dụng chất phản quang cho thấy một viên sỏi lớn gây tắc nghẽn ở đài thận phải trên (upper-pole calyx of the right kidney), gây teo ổ (focal atrophy) và bào mỏng vỏ thận trên (Hình B, mũi tên); còn có một khu vực tụ mủ lớn sau màng bụng (Hình C, các mũi tên trắng) kéo dài đến ngực (Hình C, mũi tên đỏ) và các mô dưới da ở cạnh sườn phải (Hình C, mũi tên xanh).

Mẫu thử nước tiểu và mẫu thử dịch từ chỗ tụ mủ có kết quả dương tính với vi khuẩn Proteus mirabilis. Thủ thuật cắt bỏ thận phải đã được tiến hành. Kiểm tra cấu trúc mô tiết lộ khu vực tụ mủ bị viêm mãn tính và không có những thay đổi về u hạt vàng (xanthogranulomatous change). Mười tám tháng sau khi phẫu thuật, sức khỏe của bệnh nhân này đã được cải thiện. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Sergio Prieto-González,
Hospital Clínic, Barcelona, Tây Ban Nha

Bác sĩ, Tiến sĩ y khoa Montserrat Alemany
Hospital Plató, Barcelona, Tây Ban Nha

Nguồn (Sources):

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1314520?query=featured_home

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1311820#figure=f1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1311563#figure=f1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1314140?query=featured_home

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1402434#figure=f1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1400585?query=featured_home

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1400734?query=featured_home

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1400946#figure=f1

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1307677?query=featured_home