About

Wednesday, December 18, 2013

UNG THƯ PHỔI (LUNG CANCER) - Do LQT Biên Dịch


KIẾN THỨC TỔNG QUÁT

Ung thư phổi là một dạng ung thư xuất hiện ở phổi

Phổi được cư trú trong lồng ngực.  Khi bạn hít thở, không khí đi qua mũi, xuống khí quản (trachea, windpipe), rồi đi vào phổi, ở đây không khí di chuyển qua các ống có tên là phế quản (bronchus).  Đa số dạng ung thư phổi bắt đầu ở các tế bào lót các ống này.




Primary bronchus: Phế quản chính
Secondary bronchus: Phế quản thùy
Alveoli: Phế nang (túi phổi)
Alveoli englarged: Phế nang bị phình to
Terminal bronchiole: Tiểu phế quản đoạn cuối
Bronchiole: Tiểu phế quản
Tertiary bronchus: Phế quản phân đoạn





Các đặc điểm chính của phổi bao gồm các phế quản, tiểu phế quản (bronchiole) và phế nang (alveolus: túi phổi, túi khí).  Phế nang là những túi siêu nhỏ chứa các mạch máu, là địa điểm trao đổi khí oxy và CO2.

Cấu trúc của hệ hô hấp có thể được chia thành hai phần chính, cấu trúc đường dẫn khí (airway anatomy) và cấu trúc phổi (lung anatomy).

Cấu trúc đường dẫn khí có thể lại được chia ra thành 2 phần sau đây:

-      Đường dẫn khí trên ngực (extrathoracic airway), bao gồm các khu vực trên thanh môn (supraglottic region), khu vực thanh môn (glottic region: lỗ mở giữa các dây thanh âm nằm ở phần trên của thanh quản), và khu vực dưới thanh môn (infraglotic region).
-      Đường dẫn khí trong ngực (intrathoracic airway), bao gồm khí quản, các phế quản nhánh chính (mainstem bronchus), và nhiều nhánh phế quản (có nhiệm vụ chính là dẫn không khí đến bề mặt túi phổi)

Cấu trúc phổi bao gồm nhu mô phổi (lung parenchyma), thực hiện một phần chức năng của hệ thống dẫn truyền nhưng chủ yếu tham gia vào quá trình trao đổi khí ở các túi phổi.  Nhu mô phổi lại được chia ra thành hai thùy và các đoạn.

Khí Quản

Khí quản là một ống được cấu tạo bởi sụn và mô cơ sợi (fibromuscular tissue), kéo dài từ phần dưới của cấu trúc sụn hình cong (ở đốt sống cổ thứ 6) đến xương lưỡi hái chính (ở đốt sống ngực thứ 5).  Chiều dài của khí quản là 3 cm ở trẻ sơ sinh, và 10 – 12 cm ở người thành niên (bao gồm 2 – 4 cm ngoài khu vực lồng ngực và 6 – 9 cm trong khu vực lồng ngực).  Đường kính của khí quản thay đổi khá lớn, từ 13 – 25 mm (coronal plane: theo mặt phẳng đứng chia cơ thể thành hai phần, trước và sau).  Hình dạng của đoạn khí quản trong khu vực lồng ngực thay đổi trong lúc thở ra do thành sau (posterior wall) lõm vào, làm giảm đường kính trước sau (anteroposterior diameter) khoảng 30% như trong hình chụp CT bên dưới.




Hình chụp CT kỹ thuật số (dynamic CT scan) ở ngực trong lúc hít vào ở bệnh nhân bình thường.




Hình chụp CT kỹ thuật số ở ngực trong lúc thở ra ở bệnh nhân bình thường.  Hãy quan sát đường kính trước sau của khí quản giảm thế nào vì thành sau bị xẹp xuống.

Thành khí quản có 4 lớp khác nhau: niêm mạc (mucosa), dưới niêm mạc (submucosa), sụn (cartilage) hoặc cơ, và màng ngoài (adventitia).  Thành khí quản sau (posterior tracheal wall) thiếu cấu trúc sụn và thay vào đó được hỗ trợ bằng một băng cơ trơn mỏng.

Phế Quản

Các đường dẫn khí chia ra thành 2 nhánh, với khoảng 23 phân nhánh từ khí quản đến túi phổi (xem hình bên dưới).




Cây phế quản với tên gọi

RB: Phế quản bên phải
LB: Phế quản bên trái




Hình chụp CT ở ngưc (nhìn từ phía trước).  Khí quản, cấu trúc hình lưỡi hái chính (main carina), và phế quản nhánh chính bên phải với các đường dẫn khí thùy trên, giữa và dưới có thể nhìn thấy trong hình.  Phế quản nhánh chính bên trái cũng được nhìn thấy với đường dẫn khí thùy trên (upper lobe airway).  Đường dẫn khí thùy dưới không thể nhìn thấy trong hình.

Phổi

Phổi bên trái và bên phải phần nào cân xứng với nhau.  Hai lá phổi được chia thành 2 thùy (xem hình bên dưới).  Các đơn vị con của mỗi lá phổi được gọi là các đoạn và có mối quan hệ gần với các phế quản phân đoạn được mô tả ở trên.  Phổi bên phải bao gồm 10 phân đoạn: 3 đoạn ở thùy trên bên phải (đỉnh [apical], trước [anterior], giữa [medial]), 2 đoạn ở thùy giữa bên phải (giữa và bên [lateral]), và 5 đoạn ở thùy dưới bên phải (trên [superior], giữa, trước [anterior], bên, và sau [posterior]).  Phổi bên trái bao gồm 8 đoạn: 4 đoạn ở thùy trên bên trái (đỉnh sau [apicoposterior], trước, lưỡi trên [superior lingula], lưỡi dưới [inferior lingula]) và 4 đoạn ở thùy dưới bên trái (trên, giữa trước [anteromedial], bên, và sau).




Cấu trúc phổi: Các thùy và các phân đoạn

Phổi được bao bọc bởi màng phổi (visceral pleura), tiếp giáp với màng lót mặt trong của khoang phổi (parietal pleura) và có thể nhìn thấy ở các mặt bên của trung thất (mediastinum: vách ngăn).  Màng phổi hình thành những chỗ lõm vào ở cả hai lá phổi, được gọi là các khe phổi (fissure: rãnh phổi).  Có 2 khe hoàn chỉnh ở phổi bên phải và 1 khe hoàn chỉnh với 1 khe không hoàn chỉnh ở bên trái (xem hình bên dưới); các khe này tách biệt các thùy phổi khác nhau.  Màng phổi cũng hình thành dây chằng phổi – đây là một màng phổi có 2 lớp kéo dài về phía sau dọc theo vách ngăn từ tĩnh mạch phổi sau đến cơ hoành (diaphragm).




Hình chụp CT ngực (nhìn từ phía trước).  Mũi tên màu xanh dương chỉ vào khe phụ ở phổi bên phải.  Các mũi tên màu đỏ cho thấy các khe chính.

Sự Sắp Xếp Mạch Phổi

Có một mối quan hệ mật thiết giữa cây phế quản (bronchial tree) và cấu trúc sắp xếp mạch phổi, bao gồm chủ yếu là các động mạch và tĩnh mạch phổi (xem hình bên dưới).  Động mạch phổi chính bắt nguồn ở tâm thất phải và chia ra thành 2 nhánh.  Động mạch phổi bên phải đi qua phần sau đến động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên (superior vena cava), nằm bên hông tâm nhĩ, phía trước và bên dưới phế quản nhánh chính bên phải.  Ngược lại, động mạch phổi bên phải bắt nguồn ở phía trước phế quản nhánh chính bên trái.  Sự phân nhánh của các động mạch phổi thay đổi từ phải sang trái nhưng chủ yếu chia ra thành các động mạch thân (truncal artery), động mạch thùy, động mạch đoạn, và động mạch tiểu đoạn (subsegmental artery), các động mạch này thường đi theo các nhánh của cây phế quản.




Mối liên hệ giữa động mạch và tĩnh mạch phổi với các đường dẫn khí và phổi

Các tĩnh mạch phổi bắt nguồn ở các phế nang (alveoli: túi phổi, túi khí) đồng thời tiếp nhận sự dẫn lưu từ các nhánh phế quản và màng phổi.  Sau khi các nhánh nhỏ hội lưu (confluence) thành các nhánh lớn hơn, 2 tĩnh mạch phổi, trên và dưới, được hình thành ở mỗi bên.  Bốn tĩnh mạch này thường gặp nhau tại hoặc gần chỗ nối với tâm nhĩ trái, và khu vực chung này thường nằm trong màng ngoài tim (intrapericardial).

Hệ Bạch Huyết Phổi

Sự dẫn lưu bạch huyết của phổi bắt đầu với các mạch bạch huyết (lymphatic vessel), đầu tiên dẫn lưu vào các mạch bạch huyết trong nhu mô (intraparenchymal lymphatic) và các hạch bạch huyết, rồi di chuyển đến các hạch bạch huyết xung quanh phế quản (peribronchial [hilar] lymph node: nơi tiếp giáp của phổi và phế quản), rồi sau đó di chuyển đến các hạch bạch huyết dưới cấu trúc lưỡi hái (subcarinal lymph node), hạch bạch huyết khí phế quản (tracheobronchial lymph node), và hạch bạch huyết cận khí quản (paratracheal lymph node), (xem hình bên dưới).  Cuối cùng, các mạch bạch huyết kết nối với hệ thống tĩnh mạch thông qua thân mạch bạch huyết trung thất phế quản (bronchomediastinal lymphatic trunk) và ống dẫn ở ngực hoặc thông qua các hạch bạch huyết sâu dưới cổ.  Tuy nhiên, một số biến thể của hệ thống dẫn lưu bạch huyết tỏ ra rất quan trọng để xem xét toàn bộ quá trình di căn của các khối u ung thư.




Các hạch bạch huyết trung thất và xung quanh phế quản.  Các thuật  ngữ phản ánh tên gọi được sử dụng cho các giai đoạn bị ung thư phổi.




Hình chụp CT ngực (nhìn từ phía trước) cho thấy các hạch bạch huyết trung thất và xung quanh phế quản khác nhau.  (Mũi tên màu đỏ: vị trí 4 bên trái; mũi tên màu xanh lá cây: vị trí 7; mũi tên màu vàng: vị trí 11 bên phải).  Các thuật ngữ dựa trên tên gọi của bệnh ung thư phổi.

Cấu Trúc Hiển Vi

Khí quản bao gồm nhiều lớp (xem hình bên dưới).  Niêm mạc bao gồm một lớp biểu mô hình trụ phân tầng giả và có mao (ciliated pseudostratified columnar epithelium) và vô số các tế bào hình đài tiết ra dịch nhầy (mucus-secreting goblet cell) nằm ở màng nền (basement membrane) với một lớp màng mô liên kết (lamina propria: bao gồm chủ yếu là collagen) mỏng.  Lớp dưới niêm mạc (submucosa: hạ niêm) chứa các tuyến tiết ra hỗn hợp dịch nhầy và huyết thanh.  Lớp ngoài của khí quản chứa các vòng sụn nối liền với nhau bằng mô liên kết.  Các vòng sụn trong suốt có hình chữ C và mở ra ở phía sau.  Các đầu mở được nối với nhau bằng mô collagen và mô sợi đàn hồi (fibroelastic tissue) và một băng (dải) cơ trơn (trachealis: cơ khí quản).




Khí quản được xem dưới kính hiển vi cho thấy các lớp khác nhau: niêm mạc, dưới niêm mạc (hạ niêm), và sụn.

Biểu mô của phế quản là lớp biểu mô hình trụ phân tầng giả và có mao, cùng với vô số các tế bào hình đài (goblet cell).  Lớp biểu mô này đầu tiên chuyển tiếp thành lớp biểu mô đơn hình trụ có mao, rồi sau đó trở thành lớp biểu mô hình lập phương (cuboidal epithelium) khi nó tiếp tục phân nhánh thành các tiểu phế quản có đường kính nhỏ hơn.  Lớp sụn hỗ trợ dần dần mất đi khi phân nhánh thành các tiểu phế quản (đường kính 0,5 – 1,0 mm).  Lớp cơ trở nên cấu trúc chính, bao gồm cơ trơn và các sợi đàn hồi (xem hình bên dưới).  Ở tầng này, niêm mạc có thể được uốn nếp cao độ vì mất đi cấu trúc hỗ trợ.




Hình phế quản nhìn qua kính hiển vi (chất cản quang hematoxylin và eosin).  Lưu ý lớp niêm mạc với vô số các tế bào hình đài.  Lớp cơ trơn nằm ở ngoại vi.

Các tiểu phế quản ở phần cuối được xem là vùng hô hấp (respiratory zone) của phổi (nghĩa là, khu vực xảy ra quá trình trao đổi khí).  Chúng chia ra thành các tiểu phế quản hô hấp, tiếp tục trở thành các ống dẫn túi khí (alveolar duct), các ống này được lót bằng các túi khí (alveolus) và chùm túi khí (alveolar sac) (xem hình bên dưới).  Phổi người chứa trên 300 triệu túi khí, tất cả túi khí này được bao quanh bởi một mạng lưới dày đặc các mao mạch (các nhánh phân ra từ các động mạch phổi).  Vùng hô hấp chiếm phần lớn diện tích phổi (2,3-3 L).




Hình các chùm túi khí và túi khí nhìn qua kính hiển vi (chất cản quang hematoxylin và eosin).




Các túi khí được bao quanh bởi các sợi đàn hồi và một mạng lưới dày đặc các mao mạch.  Chúng chứa các lỗ mở trên túi khí (alveolar pore) giúp cân bằng áp suất và có các đại thực bào trong túi khí để ăn vào vật chất dạng hạt có thể đi vào các túi khí.

Lớp biểu mô của các tiểu phế quản hô hấp là các tế bào biểu mô trong một lớp các tế bào hình lập phương và có thể có mao; nhưng vắng mặt các tế bào hình đài.  Lớp cơ trơn và collagen hình thành một lớp mỏng hỗ trợ.  Các túi khí là các túi nhỏ làm gián đoạn thành chính.  Đoạn cuối của ống dẫn hô hấp xuất hiện các chùm túi khí (bao gồm một số lượng khác nhau các túi khí).  Các túi khí là những đơn vị nhỏ nhất và có số lượng nhiều nhất trong hệ hô hấp.  Vách ngăn giữa các túi khí (interalveolar septum) thường chứa các lỗ mở (có đường kính khoảng 10-15 μm) giữa các túi khí lân cận, có tác dụng giúp cân bằng áp suất không khí.

Thành túi khí có độ dày rất mỏng (25 nm) và được hình thành bởi lớp biểu mô vảy (squamous epithelium) (các tế bào loại 1 – type I cells), lớp biểu mô này được bao bọc bởi một màng mỏng chất hoạt dịch bề mặt (surfactant fluid) chứa nhiều photpholipit ưa nước được sản sinh bởi các tế bào loại 2 (type II cells: các tế bào vách).  Chất hoạt dịch bề mặt này giữ cho các túi khi mở ra bằng cách làm giảm sức căng bề mặt (surface tension) của mặt phân cách (interface) giữa các bề mặt túi khí đối diện, điều này làm giảm bớt hành động hít vào.

Biểu mô hô hấp được cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào loại 1 (98%), cùng với một số tế bào loại 2.  Lá nền (basal lamina: một lớp chất nền ngoại bào do các tế bào biểu mô tiết ra, làm nền cho biểu mô) tiếp xúc gần với các mao mạch từ hệ thống mạch phổi (pulmonary vascular system), có lợi cho việc truyền oxy đến các hồng cầu và cho việc phóng thích cũng như truyền CO2 đến đường dẫn túi khí.

Ung thư phổi là tình trạng phát triển một cách mất kiểm soát của các tế bào không bình thường trong một hoặc hai lá phổi.  Các tế bào không bình thường này không thể thực hiện các chức năng bình thường của phổi và không phát triển thành các mô phổi khỏe mạnh.  Khi các tế bào này phát triển, chúng có thể hình thành các khối u và sẽ ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của phổi, phổi có nhiệm vụ cung cấp oxy cho cơ thể qua đường máu.

Cơ Sở Di Truyền của Bệnh Ung Thư Phổi

Tất cả các tế bào trong cơ thể chứa chất liệu di truyền có tên là axit deoxyribonucleit (deoxyribonucleic acid – DNA).  Mỗi khi có một tế bào trưởng thành phân chia thành 2 tế bào mới, DNA được sao lại một cách chính xác.  Các tế bào con này là bản sao của tế bào mẹ, hoàn toàn giống hệt nhau.  Bằng cách này cơ thể chúng ta liên tục được bổ sung.  Các tế bào cũ sẽ chết đi và được thay thế bởi các tế bào mới.

Bệnh ung thư bắt đầu với sự đột biến DNA trong một tế bào.  Những đột biến DNA có thể do quá trình lão hóa bình thường hoặc các yếu tố môi trường gây ra, chẳng hạn như hút thuốc lá, hít vào các chất fibro amiăng (asbestos fiber), và tiếp xúc với khí rađon (Rn).

Các nhà nghiên cứu đã tìm thấy rằng phải cần một loạt các đột biến để hình thành một tế bào ung thư phổi.  Trước khi hoàn toàn bị ung thư, các tế bào có thể ở tình trạng tiền ung thư (precancerous), trong đó các tế bào phổi này có một số đột biến những vẫn hoạt động bình thường.  Khi một tế bào bị đột biến gen phân chia, tế bào này sẽ truyền các gen không bình thường cho 2 tế bào con, và sau đó phân chia thành 4 tế bào bị đột biến DNA và cứ tiếp tục như thế.  Với mỗi sự đột biến mới, tế bào của mô phổi càng bị đột biến nhiều hơn và có thể mất đi khả năng thực hiện các chức năng hoạt động hiệu quả trong vai trò của tế bào phổi.  Ở giai đoạn sau của chứng bệnh này, một số tế bào có thể di chuyển ra khỏi khối u đầu tiên và bắt đầu phát triển ở các bộ phận khác của cơ thể.  Quá trình này được gọi là di căn và những vùng ung thư mới phát triển này được gọi là những vùng di căn.

Ung Thư Phổi Nguyên Phát So Với Ung Thư Phổi Thứ Phát

Ung thư phổi nguyên phát (primary lung cancer) bắt đầu ở phổi.  Các tế bào ung thư là những tế bào phổi không bình thường.  Thỉnh thoảng, những người bệnh sẽ có khối u ung thư di chuyển từ một khu vực khác của cơ thể hoặc di căn đến phổi của họ.  Trường hợp này được gọi là ung thư phổi thứ phát (secondary lung cancer) vì phổi là khu vực thứ hai khi được so sánh với khu vực ban đầu bị ung thư.  Do đó, ví dụ, các tế bào ung thư vú (breast cancer) đã di chuyển đến phổi không phải là bệnh ung thư phổi nhưng là bệnh ung thư vú di căn (metastatic breast cancer), và sẽ cần đến trị liệu ung thư vú thay vì ung thư phổi.

Có hai dạng ung thư phổi:

-      Ung thư phổi không-tiểu bào (non-small cell lung cancer – NSCLC) là một dạng ung thư phổi phổ biến nhất (chiếm khoảng 80 – 85% các trường hợp bị ung thư phổi).
-      Ung thư phổi tiểu bào (small cell lung cancer) chiếm khoảng 20% các trường hợp bị ung thư phổi.

Nếu ung thư phổi được kết hợp bởi hai dạng, nó được gọi là ung thư phổi hỗn hợp tiểu bào/đại bào (mixed small cell/large cell cancer).

Nếu khối u ung thư bắt đầu ở đâu đó trong cơ thể rồi lan đến phổi, thì trường hợp này được gọi là ung thư di căn đến phổi (metastatic cancer to the lung).

Những người hút thuốc lá có nhiều nguy cơ bị ung thư phổi nhất.  Nguy cơ ung thư phổi gia tăng tỷ lệ thuận với thời gian và số lượng thuốc lá bạn đã hút.  Nếu bạn bỏ hút thuốc lá, thậm chí sau khi đã hút thuốc trong nhiều năm, bạn vẫn có thể giảm được đáng kể nguy cơ phát triển bệnh ung thư phổi.


Nguồn bổ sung: