About

Sunday, October 5, 2014

HÌNH ẢNH MỖI TUẦN - Do LQT Biên Dịch


ÁP XE BỆNH LAO

Một thanh niên 18 tuổi, trước đây khỏe mạnh, nhập viện với tiền sử bị ho, khạc đờm đỏ, xuống cân, và sốt trong 3 tháng; một khu vực nhỏ sưng lên đã phát triển ở thành ngực phía trước trong tuần trước đó.

Hình chụp CT ngực cho thấy bị tình trạng áp xe nút cổ áo (collar-button abscess: một khu vực tụ mủ dưới da được kết nối với một vùng tụ mủ sâu bằng một đường dẫn hẹp), bao gồm một chỗ tụ mủ trong một hạch bạch huyết ở trung thất trái (Hình A, mũi tên đỏ) được nối với một chỗ tụ mủ ở thành ngực trước (Hình A, mũi tên xanh).  Hình chụp CT cũng tiết lộ một hiện tượng nhu mô bất thường lan rộng ở thùy trên bên trái.


Xét nghiệm đờm (sputum smear) cho thấy các loại vi khuẩn kháng khử màu axit (acid-fast bacteria), và một mẫu nuôi cấy cho thấy vi khuẩn kháng thuốc Mycobacterium tuberculosis phát triển.  Bệnh nhân này đã tiếp nhận 8 tuần điều trị kháng lao tiêu chuẩn, nhưng tình trạng nhiễm trùng vẫn tiến triển, với hiện tương sưng gia tăng, ban đỏ (erythema), và thay đổi bất thường của tình trạng áp xe dưới da (Hinh B và C).

Sau đó, tình trạng áp xe này đã được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu mở (open drainage).  Đối với trường hợp áp xe bệnh lao (tuberculous abscess), điều trị bằng thuốc thường không đủ, do đó cần đến phẫu thuật cắt bỏ hoặc dẫn lưu mở.  Bệnh nhân này không có dấu hiệu tái phát sau khi phẫu thuật nhưng đòi hỏi giải phẫu thẩm mỹ sau khi dẫn lưu mở. (Trở về đầu trang)

Thomas Troelsen, M.D.
Ole Hilberg, M.D.
Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark


U NHÚ TĂNG SỪNG HÓA PHÙ VOI

Một phụ nữ 49 tuổi có bệnh béo phì và tăng huyết áp xuất hiện với các khu vực nổi đỏ lan rộng và các vết thương bị chảy nước ở chân.  Bà có bệnh sử 8 năm bị ứ máu tĩnh mạch (venous stasis: máu chảy chậm trong tĩnh mạch) và phù bạch huyết (lymphedema).

Kiểm tra tổng quát ở các chi dưới (lower extremity) cho thấy các thay đổi mãn tính của chứng phù phụ thuộc (dependent edema: tình trạng phù ở các bộ phận bên dưới hoặc phụ thuộc của cơ thể) với tình trạng tăng lớp sừng ở da, các mảng u nhú (papillomatous plaque) và vảy cứng bám lỏng lẻo cũng như các nốt giống đá cuội (cobblestone-like nodule) kéo dài đến bắp đùi, cùng với các thay đổi cấp tính, bao gồm ban đỏ lên đến đầu gối với một vết loét bề mặt bị chảy nước ở mặt trước của chân trái dưới bắp chân (calf).



Các nghiên cứu Siêu Âm Tĩnh Mạch (Venous Doppler) ở đùi và bàn chân không cho thấy chứng cứ bị chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (deep-vein thrombosis).  Các thay đổi này, xảy ra do tình trạng ứ máu tĩnh mạch lâu ngày, được gọi là u nhú tăng sừng hóa phù voi (elephantiasis nostras verrucosa).  Thường không có tiền sử bị nhiễm giun chỉ (filariasis), nhưng các bệnh nhân thường bị viêm mạch bạch huyết (lymphangitis), viêm mô liên kết dưới da (cellulitis), bệnh xơ cứng bì (scleroderma), và béo phì (obesity).  Bệnh nhân này đã được điều trị chăm sóc vết thương và trị liệu kháng vi sinh vật ngắn hạn.  Ban đỏ và nhiệt đã được cải thiện sau 2 ngày. (Trở về đầu trang)

Maitri Shah, M.D.
Conemaugh Health System, Johnstown, PA



CÁC HÌNH XĂM TRÊN DA VÀ BỆNH SARCOID

Một thanh niên 29 tuổi xuất hiện với cơn đau cấp tính ở ngực bên phải do viêm màng phổi (pleuritic chest pain) và tiền sử 3 tháng bị khó thở (dyspnea), ho, và các thương tổn ở da.  Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy một loạt các vết rạn nứt ở cả hai bên phổi và nhiều nốt sần không phải ban đỏ (nonerythematous papules) dọc theo các đường mực của một hình xăm trên da (Hình A).  

Chụp X-quang ngực (Hình B) cho thấy sự tích lũy quanh cuống phổi bên phải với các hạch bạch huyết bị phình to ở cuống phổi hai bên (các mũi tên) và các đốm u lưới mờ đục (các đầu mũi tên).  Soi phế quản (bronchoscopy) cho thấy các bướu nhỏ khuếch tán (diffuse nodule) ở niêm mạc khí quản phổi (Hình C, mũi tên).  Kết quả từ các xét nghiệm biến màu mô (tissue stain) và nuôi cấy vi khuẩn acid-fast bacilli và các sinh vật nấm là âm tính.



Việc kiểm tra các mẫu sinh thiết da cho thấy các u hạt không chứa tế bào chết (Hình D, mũi tên) và sắc tố hình xăm đen (Hình D và E, các đầu mũi tên) (hematoxylin và eosin).  Các triệu chứng hô hấp của bệnh nhân này đã được cải thiện khi sử dụng các loại thuốc glucocorticoid hệ thống (systemic glucocorticoid: các loại thuốc này di chuyển khắp cơ thể trước khi đến đường hô hấp), nhưng không thể liên lạc với bệnh nhân để theo dõi sau khi xuất viện.  Các dấu hiệu xuất hiện ở da có thể xảy ra trong khoảng 1 phần 3 số người bị bệnh sarcoid, và khuynh hướng các u hạt sarcoid xâm nhập các vết sẹo và các hình xăm cũ là rất phổ biến.   

Các thương tổn ở da (skin lesion) và bệnh sarcoid liên quan đến các hình xăm có thể xảy ra thậm chí nhiều thập kỷ sau khi xăm mình, có thể đó là kết quả của sự kích thích kháng nguyên lâu ngày (chronic antigenic stimulation) từ mực xăm ở người có khuynh hướng di truyền bị các thương tổn này.  Tiến trình chẩn đoán loại trừ (differential diagnosis) các thương tổn ở da liên quan đến các hình xăm bao gồm nhiễm trùng, luput ban đỏ da (discoid lupus erythematosus), hình thành sẹo lồi (keloid formation), và phản ứng cục bộ (local reaction). (Trở về đầu trang)


Lisa K. Torres, M.D.
Saadia A. Faiz, M.D.
University of Texas Health Science Center at Houston, Houston, TX, University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030



TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ÁP LỰC DO CHẤN THƯƠNG GÂY XOAY TIM

Một người đàn ông 48 tuổi được chuyển đến khoa cấp cứu vì bị chấn thương ngực liên quan đến một tai nạn xe hai bánh.  Các phát hiện khi thính chẩn tim (cardiac auscultation) và phép ghi điện tim (electrocardiography) phù hợp với tật tim nằm bên phải (dextrocardia).  Hình chụp X-quang ngực và CT cho thấy hình chiếu tim (Hình A, mũi tên) và các mạch lớn (Hình C, các mũi tên) xoay sang phải 90 độ, với hiện tượng tràn khí màng phổi áp lực bên trái (left tension pneumothorax) và nhiều khu vực bị gãy (nứt) xương sườn (Hình 5), giập phổi hai bên (Hình 1 và Hình 3), và vỡ lá lách (ruptured spleen).



Hình chụp CT toàn bộ cơ thể (total-body CT scan) cho thấy hiện tượng xoay sang phải của động mạch chủ và động mạch phổi (Hình C), hiện tượng xoay cả hai tâm nhĩ (Hình 1), và xoay cả hai tâm thất (Hình 3).  Tình trạng lạc chỗ trung thất (mediastinal shift) do tràn khí màng phổi áp lực gây ra đã làm mất ổn định tuần hoàn nhẹ (huyết áp: 80/40, nhịp tim: 115 nhịp mỗi phút, và nồng độ oxy huyết được đo bằng phép định lượng oxy huyết mạch [pulse oximetry]: 92% trong khi thở 6 lit oxy bổ sung) nhưng không bị suy giảm thần kinh.  Bệnh nhân đã được tiến hành cắt bỏ lá lách và dẫn lưu màng phổi trái khẩn cấp.



Hiệu ứng van một chiều (one-way-valve effect) đã góp phần gây tràn dịch màng phổi áp lực, với hiện tượng tích lũy khí trong màng phổi, do đó đẩy trung thất (mediastinum) sang một bên ngực (hemithorax), ngăn chặn máu tuần hoàn trong tĩnh mạch quay trở về tim và dẫn đến tình trạng mất ổn định tuần hoàn (circulatory instability).  24 giờ sau khi dẫn lưu màng phổi, tim của bệnh nhân đã di chuyển sang bên trái, trở về vị trí nguyên thủy (Hình B, mũi tên), với các khu vực khác (Hình 2, 4, và 6) và các mạch lớn (Hình D,các mũi tên) đã khôi phục kết cấu và chức năng sinh lý.  Siêu âm tim đồ (echocardiogram) và chụp CT theo dõi đã không cho thấy tim bị thương tổn về cấu trúc, rách mạch, hở van tim, hoặc khả năng co bóp của tim bị suy yếu do tình trạng xoay tim trước đó gây ra. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ, tiến sĩ Andrea Colli
Bác sĩ Enrico Petranzan
University of Padua, Padua, Italy



THẤU KÍNH MẮT BỊ LỆCH RA PHÍA TRƯỚC

Một người đàn ông 30 tuổi xuất hiện với tình trạng suy giảm thị lực đột ngột, gây đau nhức ở mắt phải 1 giờ sau khi tập thể dục cường độ cao (nhảy xa).  Bệnh nhân báo cáo không bị chấn thương mắt trực tiếp.  Kiểm tra đèn khe (slit-lamp examination) cho thấy thấu kính bị lệch ra phía trước (các mũi tên).



Kiểm tra mắt trái không có gì tỏ ra bất thường.  Bệnh nhân đã được giải phẫu lấy bỏ thấu kính bị lệch, lấy bỏ dịch pha lê trong mắt ở phía trước (anterior vitrectomy), và cấy ghép một thấu kính trong mắt cố định mống mắt (tròng đen).  Bệnh nhân đã được kiểm tra chẩn đoán toàn diện, bao gồm siêu âm tim ký (echocardiography), xét nghiệm huyết thanh để kiểm tra bệnh giang mai (syphilis), và phương pháp sắc ký niệu (urine chromatography), tất cả đều không tiết lộ điều gì.  Tình trạng các sợi tiểu đới (zonular fiber: có chức năng giữ cố định thấu kính) bị đứt hoặc thấu kính bị lệch bán phần (subluxation) có thể là do chấn thương mắt hoặc do các tình trạng bệnh lý khác gây ra.  Các tình trạng bệnh lý này bao gồm các khối u trong mắt (intraocular tumor), bệnh giang mai mắc phải và nhiều chứng bệnh khác ảnh hưởng đến mô liên kết (ví dụ, hội chứng Marfan, axit amin homocytine niệu [homocystinuria], và hội chứng Weill-Marchesani), và thấu kính lệch tự phát.  Thủ thuật cắt bỏ thấu kính đã được thực hiện để phòng tránh các biến chứng tiềm tàng, chẳng hạn như tăng nhãn áp (ocular hypertonia), phù giác mạc (corneal decompensation), và viêm. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ Zouheir Hafidi
Bác sĩ Rajae Daoudi
University of Mohammed V — Souissi, Rabat, Morocco



MỘT VẬT THỂ LẠ trong TAI

Một người phụ nữ 48 tuổi, đã đeo máy trợ thính tai bên trái trong nhiều năm, được đưa đến khoa cấp cứu với tình trạng đau tai (otalgia) nghiêm trọng trong khoảng thời gian 1 ngày. Tai bên trái được lưu ý bị chảy máu sau khi máy trợ thính được tháo ra. Kết quả kiểm tra tổng quát cho thấy có một ấu trùng ruồi giấm (fruit-fly larva) đang di chuyển trong ống thính ngoài (external auditory canal) ở tai bên trái. 


Lớp da trên sàng ống thính, gần màng nhĩ, đã bị ăn mòn. Ấu trùng này đã được lấy ra một cách dễ dàng, và bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng sinh ofloxacin. Tình trạng đau tai đã được thuyên giảm ngay tức khắc, và 2 tuần sau khi điều trị, phần ăn mòn trong ống thính bên trái đã được chữa lành hoàn toàn. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Hui-Ming Feng.
Bác sĩ y khoa Cheng-Ping Shih.
Tri-Service General Hospital, Taipei, Taiwan



BỆNH GIỘP MÔI VÀ LIỆT THẦN KINH MẶT

Một người phụ nữ 65 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với chứng nuốt đau (odynophagia), phù mặt (facial edema), và sưng quanh miệng (perioral swelling) với các mụn giộp có lớp vỏ cứng chứa dịch trong suốt (Hình A). 


Một tuần trước đó, bà đã hoàn tất một chu kỳ điều trị bằng thuốc rituximabbendamustine cho bệnh tăng bạch cầu mãn tính (chronic lymphocytic leukemia).  Trong khoa cấp cứu, việc điều trị bằng thuốc acyclovir truyền vào tĩnh mạch đã được bắt đầu cho kết quả chẩn đoán lâm sàng bị bệnh giộp môi (herpes labialis).  Sau khi được trị liệu, chứng phù mặt đã thuyên giảm; các vết mụn giộp đã đóng vảy (Hình B) và đã lặn đi trong vòng 2 tuần.  Sau hai ngày được điều trị bằng thuốc acyclovir, bệnh nhân phát triển tình trạng liệt cách ly (isolated paralysis) vùng mặt bên phải, được nhận thấy khi bệnh nhân mất khả năng nhắm hoàn toàn mắt phải (Hình B). 


Bệnh nhân báo cáo không bị mất khẩu vị hoặc tăng thính lực (hyperacusis).  Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng bị bệnh tê liệt thần kinh mặt tạm thời Bell (Bell's palsy) do virut herpes simplex gây ra.  Hội chứng Ramsay Hunt (Ramsay Hunt syndrome) cũng được cân nhắc, nhưng bệnh nhân này không có các triệu chứng đặc thù ở cơ quan tiền đình ốc tai (vestibulocochlear symptoms).  Một số nguyên nhân trung gian do virut gây ra bệnh tê liệt thần kinh mặt đã được báo cáo trong tài liệu y học; đa số các trường hợp đều được xem có liên quan đến virut herpes simplex hoặc herpes zoster.  Ba tháng sau lần xuất hiện đầu tiên ở khoa cấp cứu, bệnh nhân vẫn còn bị tê liệt thần kinh mặt (Hình C). (Trở về đầu trang)



Bác sĩ nha khoa E. Peter Park
Bác sĩ y khoa Brian C. Boulmay
Louisiana State University Health Sciences Center, New Orleans, LA


BỆNH VÕNG MẠC VALSALVA

Một phụ nữ 25 tuổi mang thai được 11 tuần, xuất hiện với tình trạng thị lực trung tâm “bị tối”, không đau, đột ngột sau một cơn nôn mửa dữ dội (“ốm nghén” morning sickness hoặc emesis gravidarum).  Thị lực (visual acuity) ở mắt trái là 20/80.  Kiểm tra soi đáy mắt (funduscopy) cho thấy xuất huyết tiền võng mạc (preretinal hemorrhage), có một mức khí-chất lỏng (air-liquid level: tỷ trọng khí nằm trên và tỷ trọng chất lỏng nằm dưới) và được bao bọc bởi một màng tiền võng mạc hình mái vòm, các đặc điểm phù hợp với bệnh võng mạc Valsalva (Valsalva retinopathy) (Hình A).



Mắt phải có kết quả kiểm tra bình thường, cũng như huyết áp, đếm tế bào máu (complete blood count), kiểm tra thời gian prothrombin (prothrombin time: xác định lộ trình bên ngoài [yếu tố mô] của quá trình đông máu, và đặc biệt mẫn cảm với các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K [các yếu tố II, VII, và X]), kiểm tra thời gian thromboplastin bán phần (activated partial-thromboplastin time: xác định lộ trình bên trong của quá trình đông máu [các yếu tố XII, XI, IX, VIII, V, II, I, prekallikrein, kininogen khối lượng phân tử lớn]. Lộ trình này được khởi động bởi sự tương tác giữa yếu tố XII và bề mặt mang điện âm), và mức đường huyết trong lúc đói (fasting blood glucose level).  Sự cải thiện được nhìn thấy vào tuần thứ 2 (Hình B), tháng thứ 2 (Hình C), và tháng thứ 5 (Hình D) sau khi bệnh nhân đến khám, và tình trạng xuất huyết cuối cùng cũng giảm xuống.  





Thị lực ở mắt trái đã cải thiện đến mức 20/25.  Thông thường, bệnh võng mạc Valsalva tự khỏi là do tình trạng mao mạch võng mạc bị rách sau khi áp suất tĩnh mạch trong mắt tăng lên đột ngột gây ra, vấn đề này có thể đi kèm với tình trạng ho dữ dội hoặc nôn mửa. Khu vực hình mái vòm có thể là màng trong suốt phía sau (posterior hyaloid membrane: bao bọc dịch thủy tinh của mắt) hoặc màng trong giới hạn (internal limiting membrane: mặt phân giới giữa võng mạc và dịch thủy tinh của mắt), hoặc cả hai.  Các cấu trúc tiền võng mạc này nằm gần với bề mặt võng mạc ở những người thành niên trẻ tuổi, mặc dù tình trạng xuất huyết có thể tách các mặt phẳng mô và tràn vào các khoảng trống.  Kiểm tra phân tích bệnh lý của màng tiền võng mạc hậu phẫu tỏ ra cần thiết để xác định rõ đó là màng trong suốt phía sau hay màng trong giới hạn và để xác định tình trạng xuất huyết xảy ra dưới màng trong suốt hay dưới màng trong giới hạn.  Tình trạng xuất huyết dưới màng trong suốt hoặc màng trong giới hạn có thể xảy ra trong các trường hợp các bệnh lý rối loạn tạo máu (hematologic dyscrasias) và ung thư máu, cao huyết áp, tình trạng rách tiểu động mạch võng mạc bị phình to (retinal macroaneurysm), xuất huyết dưới màng nhện (subarachnoid hemorrhage), và hội chứng lắc mạnh trẻ sơ sinh (shaken-baby syndrome).  Các chọn lựa điều trị là thủ thuật mở màng trong giới hạn (laser membranotomy), lấy bỏ dịch thủy tinh của cầu mắt (vitrectomy), hoặc như trong trường hợp của bệnh nhân này, là quan sát. (Trở về đầu trang)


Bác sĩ Netan Choudhry
Herzig Eye Institute, Toronto, ON, Canada

Bác sĩ Rajesh C. Rao
University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI


VIÊM ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÍ THỦNG SAU KHI GHÉP NỘI MẠCH

Một người đàn ông 75 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với tiền sử bị đau lưng và sốt từng đợt trong 5 ngày.  Bệnh nhân đã tiếp nhận phẫu thuật điều chỉnh động mạch chủ nội mạch (endovascular aortic repair) cho tình trạng phình động mạch chủ ngực (thoracic aortic aneurysm) 7 ngày trước.  Bệnh nhân đã không chăm sóc tốt răng miệng và bị sâu răng.  Việc kiểm tra tổng quát cho thấy tiếng thở bị giảm ở phía bên trái.  Các xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân bị chứng tăng bạch cầu (leukocytosis).  Hình chụp X-quang ngực cho thấy những sự biến đổi phù hợp với thủ thuật ghép stent cho chứng phình động mạch chủ ngực, khí xung quanh ống stent (Hình A, các mũi tên), và tràn dịch màng phổi (pleural effusion) ở phía bên trái.  



Hình chụp CT tiết lộ nhiều phát hiện có liên quan đến túi phình mạch (aneurysmal sac), bao gồm các bóng khí, ứ đọng dịch, máu rò rỉ vào chỗ phình mạch (endoleak), gia tăng thành phình mạch (Hình B, mặt cắt ngang, và Hình C, mặt cắt đối xứng dọc chéo; các mũi tên màu đỏ, xanh lá cây, xanh dương, và trắng, theo thứ tự).  




Mẫu nuôi cấy máu (blood culture) phát hiện vi khuẩn Gram dương Streptococcus oralis.  Tình trạng sốt và tăng bạch cầu giảm dần sau khi truyền penicillin G qua tĩnh mạch.  Thủ thuật cắt bỏ đoạn động mạch chủ bị nhiễm đã được lên kế hoạch, nhưng đến ngày thứ 20 nằm viện, bệnh nhân đột nhiên bị một cơn nôn mửa ra máu và đã qua đời.  Viêm động mạch chủ khí thủng (emphysematous aortitis) là một biến chứng gây nguy hiểm đến tính mạng sau khi tiếp nhận phẫu thuật điều chỉnh động mạch chủ nội mạch.  Ở bệnh nhân này, tình trạng nhiễm trùng huyết (septicemia) do vệ sinh răng miệng kém được xem là nguyên nhân gây ra biến chứng sau này. (Trở về đầu trang)

Bác sĩ y khoa Yi-Luan Huang
Kaohsiung Veterans General Hospital, Kaohsiung, Taiwan

Bác sĩ y khoa Ming-Ting Wu
National Yang Ming University, Taipei, Taiwan 


NUỐT ĐỒ CHƠI KHÔNG ĂN ĐƯỢC

Một phụ nữ 72 tuổi được đưa đến khoa cấp cứu với tiền sử bị đau quanh rốn (periumbilical pain) được 3 ngày.  Bà đã bị nôn mửa 1 lần.  Bà không có tiền sử bệnh lý đáng chú ý nào.  Quá trình khám tổng quát cho thấy thân nhiệt là 38oC và vùng bụng bên phải có hiện tượng bị đau khi chạm vào (right abdominal tenderness) nhưng không có sự co cứng (contracture).  Các xét nghiệm cho thấy mức protein C-reactive là 256 mg/L và số lượng bạch cầu là 19300/mm3, với 90% là bạch cầu trung tính (neutrophil).  Hình chụp CT tăng độ tương phản (contrast-enhanced computed tomographic [CT] scan) vùng bụng khi chất phản quang đi đến tĩnh mạch cửa (portal venous phase) đã cho thấy tình trạng rò rỉ ở gốc màng treo ruột (root of mesentery) xung quanh động mạch màng treo ruột trên liên quan đến hiện tượng tràn khí vào các mô sau màng bụng (pneumoretroperitoneum) (Hình A, các mũi tên).  


Một hình CT (được tái tạo lại) trên mặt phẳng chia cơ thể thành 2 phần trước và sau (coronal plane) cho thấy khu vực trắng xóa của một vật thể lạ có hình cái rìu đã đục thủng đoạn thứ 3 của tá tràng (duodenum) (Hình B, các mũi tên).  


Thủ thuật mở thành bụng (laparotomy) đã tiết lộ nguyên nhân của tình trạng đục thủng tá tràng này (Hình C, vật bằng nhựa màu xanh lá cây được kẹp gắp), đây là một cái rìu bằng nhựa có chiều dài 2 cm (Hình B, trong hộp nhựa).  


Bệnh nhân này báo cáo rằng bà đã ăn bánh Giáng Sinh (Christmas cake) 7 ngày trước.  Khu vực bị đục thủng đã được khâu lại bằng chỉ y khoa, và bệnh nhân đã hồi phục và được xuất viện sau 10 ngày. (Trở về đầu trang)


Georges Hayek, M.D.
Gaspard D'Assignies, M.D.
Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France


Nguồn (Sources):