About

Monday, June 17, 2013

BỆNH TĂNG NHÃN ÁP (GLAUCOMA) - Do LQT Biên Dịch


PHẪU THUẬT

Nếu thuốc không kiểm soát được áp suất trong mắt, hoặc nếu thuốc tạo ra các tác dụng phụ không thể dung nạp, thì có thể cần đến phẫu thuật cho một số nhỏ các bệnh nhân bị tăng nhãn áp.  Các tiến trình tiêu chuẩn thường là một trong những thủ thuật sau đây:

-      Thủ thuật cắt lưới sợi mô liên kết (trabeculectomy).  Tiến trình này mở toàn bộ phần dày nhất của khu vực dẫn lưu.
-      Thủ thuật điều chỉnh lưới sợi mô liên kết dùng tia laze (laser trabeculoplasty).  Tiến trình này mở một phần của khu vực dẫn lưu.  Nó không giúp hạ áp suất bằng thủ thuật cắt lưới sợi mô liên kết nhưng nó có ít tác dụng phụ gây hại hơn.

Thủ Thuật Cắt Lưới Sợi Mô Liên Kết (Phẫu Thuật Lọc)

Tiến Trình.  Phẫu thuật lọc đã được sử dụng trên 100 năm và chỉ được bổ sung rất ít.  Phương pháp này sử dụng các kỹ thuật giải phẫu truyền thống có tên là phẫu thuật lọc độ dày toàn diện hoặc phẫu thuật lọc (trabeculectomy).

-      Bác sĩ giải phẫu sẽ tạo một khe hở ở tròng trắng (sclera) để dẫn thoát dịch dư thừa trong mắt.
-      Bác sĩ sẽ tạo một cái nắp ở mắt để cho phép chất dịch thoát ra mà không làm xẹp (xì hơi) nhãn cầu (eyeball).
-      Bác sĩ giải phẫu cũng có thể cắt bỏ một mảnh nhỏ ở tròng đen (được gọi là iridectomy) để chất dịch có thể chảy ngược vào trong mắt.
-      Một bong bóng nhỏ được gọi là mụn nước (bleb) hầu như luôn luôn hình thành trên khe hở này, đây là dấu hiệu chất dịch đang chảy ra ngoài.  Mặc dù các bác sĩ giải phẫu quan tâm đến mụn nước có thành dày hơn, vì nó tạo ra ít nguy cơ hơn so với mụn nước có thành mỏng cho tình trạng rò rỉ sau này, nhưng một cách nghịch lý là một cuộc phẫu thuật lý tưởng sẽ hoàn toàn không tạo ra mụn nước.

Tiến trình này có tỷ lệ thành công cao.  Khoảng 50% số bệnh nhân sẽ không cần dùng thuốc sau khi phẫu thuật.  35 – 40% những người vẫn cần dùng thuốc sẽ kiểm soát bệnh tăng nhãn áp tốt hơn.

Một thiết bị mới được gọi là trabectome tạo ra một dạng phẫu thuật lọc ít xâm lấn (qua da) hơn.  Dạng phẫu thuật này tỏ ra là một phương pháp hạ áp suất mắt an toàn và đơn giản.  Nếu cần thiết, tiến trình này có thể được thực hiện trước khi tiến hành phẫu thuật lọc truyền thống.

Các Tác Dụng Phụ.  Nhiều tác dụng phụ hoặc biến chứng nghiêm trọng xảy với phẫu thuật lọc bao gồm các mụn nước (bleb).

-      Những Trường Hợp Rò Rỉ Mụn Nước và Nhiễm Trùng.  Các mụn nước, đặc biệt các mụn nước có thành mỏng, thường bị rò rỉ.  Tình trạng rò rỉ có thể xảy ra sớm hoặc vài tháng hay vài năm sau khi phẫu thuật.  Các trường hợp rò rỉ này nếu không được chữa trị có thể trở nên nghiêm trọng và thậm chí có thể gây ra tình trạng mù.  Tình trạng rò rỉ xuất hiện trễ sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm trùng cũng như một loạt những vấn đề nghiêm trọng, bao gồm xuất huyết, nhãn cầu bị xẹp, và tình trạng viêm gây nguy hiểm.  Phương pháp điều chỉnh bằng phẫu thuật là cách thức hiệu quả nhất để quản lý các mụn nước bị rò rỉ, mặc dù các trị liệu bằng thuốc, băng đắp, và các phương pháp không phẫu thuật khác có thể được thử trước tiên.  Do tính chất nguy hiểm của các mụn nước bị rò rỉ, các bác sĩ đề xuất việc giám sát bệnh nhân suốt đời sau khi phẫu thuật.  Một cách đáng tiếc là, tỷ lệ các trường hợp có mụn nước bị rò rỉ xuất hiện trễ ngày càng gia tăng do sử dụng các loại thuốc trong phẫu thuật lọc để phòng tránh sẹo, mà đây là một biến chứng khác.
-      Hình Thành Sẹo.  Trong khoảng 20% các trường hợp, sẹo sẽ hình thành xung quanh vết mổ làm tắc nghẽn các kênh dẫn lưu và làm cho áp suất tăng lên trở lại.  Hiện tượng hình thành sẹo là một vấn đề đặc biệt xảy ra ở các bệnh nhân trẻ tuổi, những người Mỹ gốc Châu Phi, và các bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc, đã từng có một chứng bệnh gây viêm, hoặc đã từng phẫu thuật cườm mắt.  Tháo bỏ các mũi khâu trong tiến trình phẫu thuật  có thể giúp ngăn ngừa sẹo hình thành và tích lũy áp suất.  Một tiến trình thứ hai được gọi là khâu mụn nước (bleb needling) thỉnh thoảng có thể mở ra khu vực bị sẹo và khôi phục khả năng dẫn lưu.  Với phương pháp này, đầu của mũi kim dưới da được dùng một cách cẩn thận để cắt rời những mảnh nhỏ làm tắc nghẽn khu vực dẫn lưu.
-      Bệnh Đục Thủy Tinh Thể.  Tiến trình này có nhiều khả năng kích thích sự phát triển của bệnh đục thủy tinh thể (cườm mắt) sau này.  Vì bệnh đục thủy tinh thể dù sao cũng liên quan đến bệnh tăng nhãn áp, cho nên người ta vẫn chưa rõ phương pháp phẫu thuật này có gây ra bệnh đục thủy tinh thể không hay là chứng bệnh này dù sao cũng sẽ phát triển.




Lens: Thấu kính

Thấu kính mắt thường có màu trong suốt.  Tình trạng đục thủy tinh thể xảy ra khi thấu kính này bị đục khi bạn có tuổi.





Lens: Thấu kính
Cataract: Cườm mắt

Phẫu thuật thường được đề xuất cho những người bị các vấn đề về thị lực hoặc các vấn đề nghiêm trọng khác do bệnh đục thủy tinh thể gây ra.





Incision: Vết rạch

Hai tiến trình được sử dụng để điều trị bệnh đục thủy tinh thể.  Trong tiến trình phẫu thuật bằng tay, bác sĩ sẽ tạo một vết cắt nhỏ ở mép của lớp ngoài của mắt (giác mạc).  Sau đó, các thấu kính được cắt ra và được thay thế bằng các thấu kính nhân tạo.





Lens: Các thấu kính
Phacoemulsifier: Dụng cụ cắt thấu kính

Một tiến trình khác được gọi là phương pháp cắt thấu kính dùng siêu âm (phacoemulsification).  Trong tiến trình này, bác sĩ sẽ đưa kim qua một vết rạch (cắt) nhỏ trong mắt.  Đầu kim sẽ tạo ra các sóng âm.  Các sóng âm này sẽ phá vỡ thấu kính, và sau đó thấu kính được hút qua đầu kim này.  Tiến trình này đòi hỏi một vết rạch nhỏ hơn tiến trình phẫu thuật bằng tay.





Before: Trước
After: Sau

Phẫu thuật cườm mắt thường rất thành công.  Tiến trình này có rất ít rủi ro, thời gian bị đau nhức và hồi phục rất ngắn, và thị lực của bạn thường sẽ được cải thiện đáng kể.  Khoảng 95% tất cả các ca phẫu thuật cườm mắt sẽ giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân.





Thuốc Hỗ Trợ Để Ngăn Ngừa Sẹo.  Các loại thuốc đặc trị, thường là mitomycin C, thường được sử dụng phối hợp với tiến tình phẫu thuật để ngăn ngừa sẹo hoặc tình trạng bị đóng.  Một loạt các báo cáo tái kiểm tra những nghiên cứu về thuốc mitomycin C đã chứng minh tính hiệu quả của loại thuốc này trong việc làm tăng tỷ lệ phẫu thuật thành công ở hầu hết tất cả các bệnh nhân.  Thuốc Fluorouracil (5-FU) tỏ ra có hiệu quả tương tự nhưng có nhiều nguy cơ gây ra các biến chứng và không được sử dụng thường xuyên trong quá khứ.

Thủ Thuật Điều Chỉnh Lưới Sợi Mô Liên Kết Dùng Tia Laze

Tiến TrìnhThủ thuật điều chỉnh lưới sợi mô liên kết dùng tia laze (laser trabeculoplasty) bao gồm các bước sau đây:

-      Tiến trình này sử dụng một dụng cụ, thường là máy YAG laser (yttrium aluminum garnet), để đốt 80 – 100 lỗ ở khu vực dẫn lưu.
-      Một vết sẹo có kích cỡ rất nhỏ sẽ hình thành, giúp chất dịch chảy ra ngoài nhiều hơn.
-      Tiến trình này kéo dài 15 phút, hầu như không gây khó chịu, và có rất ít biến chứng.

Phẫu thuật laze không giúp chữa khỏi hoàn toàn.  Bệnh nhân vẫn phải cần sử dụng các loại thuốc nhỏ mắt trị tăng nhãn áp mỗi ngày.  Trong vòng từ 2 – 5 năm, khoảng một nửa số bệnh nhân có thể cần phẫu thuật thêm hoặc sử dụng các loại thuốc mới.

Các Biến Chứng.  Đối với khoảng 35% số bệnh nhân, áp suất sẽ tăng lên sau khi phẫu thuật.  Trong đa số các trường hợp, tình trạng này chỉ mang tính tạm thời, nhưng trong các trường hợp hiếm, hiện tượng áp suất tăng sẽ kéo dài và có thể dẫn đến tình trạng mất thị lực.  Sử dụng thuốc apraclonidine (Iopidine) hoặc pilocarpine có thể giúp ngăn ngừa hiện tượng áp suất tăng lên.  Khoảng 1 phần 3 số bệnh nhân sẽ sản sinh các hợp chất dính có tên là peripheral anterior synechiae, các hợp chất này sẽ làm cho tròng đen (iris) dính vào một phần của giác mạc (cornea).

Ghép Ống Dẫn Lưu

Ghép Ống Dẫn Lưu (drainage implant hoặc tube shunt) có thể được dùng để dẫn thoát chất dịch trong một số trường hợp, chẳng hạn như nếu bệnh tăng nhãn áp không phản ứng hiệu quả với bất kỳ tiến trình tiêu chuẩn nào hoặc do một số tình trạng bệnh lý gây ra.

Các Ứng Viên.  Phương pháp cấy ống dẫn lưu có thể có lợi trong các trường hợp sau đây:

-      Bệnh tăng nhãn áp do tình trạng sưng tròng đen gây ra
-      Bệnh tăng nhãn áp do tình trạng các mạch máu hình thành bất thường gây ra
-      Hội chứng màng trong mống mắt giác mạc (iridocornea endothelial syndrome – ICE)

Tiến Trình.  Thông thường, tiến trình này bao gồm:

-      Một bộ phận ghép, thường là một ống silicon dài ½ inch (1,27 cm), sẽ được đưa vào khoang trước của mắt.
-      Ống này giúp dẫn thoát chất dịch vào một đĩa nhỏ được khâu vào mép của mắt.
-      Chất dịch được thu thập trong đĩa này sau đó được các tổ chức mô trong mắt hấp thụ.

Các Biến Chứng.  Các biến chứng bao gồm:

-      Hiện tượng áp suất máu xuống quá thấp (hypotony) là một biến chứng nghiêm trọng, đã được hạ giảm bằng cách sử dụng các phương pháp tốt hơn cũng như các bộ phận ghép được cải thiện.
-      Đục thủy tinh thể (cườm mắt), võng mạc bị bong ra, vỡ võng mạc, và chảy máu là các biến chứng nghiêm trọng tiềm tàng.
-      Ngoài ra, còn có nguy cơ bị các rối loạn chuyển động của mắt, chẳng hạn như tật lác mắt (strabismus hoặc crossed eyes) hoặc chứng nhìn thấy 2 hình (diplopia hoặc double-vision).

Bộ phận ghép thường bị nghẽn, do đó bệnh nhân có thể cần phải được phẫu thuật lại.

Các Phương Pháp Phẫu Thuật Không Xâm Lấn: Hớt Củng Mạc (Sclerectomy) Sâu và Cắt Nắp Bề Mặt Củng Mạc (Viscocanalostomy)

Đây là hai phương pháp ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật lọc và không chạm đến khoang trước của mắt và tránh được các mụn nước hình thành.

Trong cả hai phương pháp này, bác sĩ giải phẫu sẽ tạo ra một dạng nắp (flap) ở phần ngoài của củng mạc (tròng trắng), rồi sau đó sẽ cắt bỏ một mảnh củng mạc nằm sâu bên dưới.

Có nhiều phương pháp phẫu thuật còn đang được điều tra.  Thông thường, các tiến trình này sẽ tạo ra ít biến chứng hơn so với phương pháp phẫu thuật lọc tiêu chuẩn, tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật cao.  Tuy nhiên, các phương pháp không xâm lấn không giúp hạ áp suất trong mắt nhiều bằng phương pháp phẫu thuật truyền thống.

Điều Trị Cho Các Bệnh Nhân Có Hai Chứng Bệnh Tăng Nhãn Áp và Đục Thủy Tinh Thể

Bệnh Đục Thủy Tinh Thể và Tăng Nhãn Áp.  Đối với các bệnh nhân bị cả hai chứng bệnh, tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể, bác sĩ sẽ đề xuất:

-      Các bệnh nhân với bệnh đục thủy tinh thể và bệnh tăng nhãn áp không được kiểm soát tốt sẽ cần đến một tiến trình 2 bước cho cả hai chứng bệnh này.  Thông thường, trước tiên bệnh nhân sẽ được cắt lưới sợi mô liên kết (trabeculectomy) để trị bệnh tăng nhãn áp, sau đó phẫu thuật cườm mắt, chẳng hạn như cắt thấu kính dùng siêu âm (phacoemulsification).  Tình trạng rò rỉ chất dịch và sự hiện diện của máu trong khoang sau của mắt là các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng tiến trình phối hợp này.
-      Thủ thuật cắt thấu kính dùng siêu âm thỉnh thoảng được phối hợp với thủ thuật cắt nắp bề mặt củng mạc (viscocanalostomy) trong một tiến trình được gọi là thủ thuật cắt thấu kính cắt nắp bề mặt củng mạc (phacoviscocanalostomy).
-      Ở các bệnh nhân có bệnh đục thủy tinh thể cộng với bệnh tăng nhãn áp góc đóng hoặc góc mở mà có thể ổn định bằng cách dùng thuốc, thì cườm mắt có thể được lấy ra và có thể dùng thuốc tiếp tục cho bệnh tăng nhãn áp.

Một số chứng cứ cho thấy rằng phương pháp tiếp cận phối hợp thường tạo được sự kiểm soát áp suất mắt tốt hơn cho các bệnh nhân bị cả hai chứng bệnh tăng nhãn áp và đục thủy tinh thể.  Tuy nhiên, người ta vẫn chưa rõ dạng phẫu thuật cụ thể nào mang lại hiệu quả tốt nhất.

Phẫu Thuật Dùng Tia Laze Tiêu Diệt U Nếp Màng Trạch (Laser Cyclophotocoagulation) Cho Bệnh Tăng Nhãn Áp Giai Đoạn Cuối

Phẫu thuật dùng tia laze tiêu diệt u nếp màng trạch giúp làm giảm quá trình sản sinh chất dịch bằng cách tiêu diệt các cơ có chức năng kiểm soát thấu kính nhìn gần và xa (ciliary body).  Bệnh nhân thực hiện tiến trình này có khả năng bị mất thị lực, do đó phương pháp này thường được sử dụng cho những người bị bệnh tăng nhãn áp giai đoạn cuối hoặc những người không có lợi từ các trị liệu khác.

Phẫu Thuật cho Bệnh Tăng Nhãn Áp Góc Đóng Cấp Tính

Đối với một cơn bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính, phương pháp vi phẫu thuật cấp cứu thường tỏ ra cần thiết sau khi sử dụng thuốc để làm giảm áp suất.

Thủ Thuật Rạch Mống Mắt.  Bác sĩ có thể tiến hành thủ thuật rạch mống mắt (iridotomy hoặc iridectomy) dùng tia laze hoặc truyền thống.  Khi tiến hành hai phương pháp này, bác sĩ chuyên khoa mắt (ophthalmologist) sẽ tạo một vết rạch nhỏ ở mống mắt để cho thể dịch nước chảy ra ngoài một cách tự do.  Bởi vì bệnh tăng nhãn áp cấp tính thường xảy ra sau này ở mắt bên kia, cho nên các bác sĩ giải phẫu thường đề xuất tiến hành phẫu thuật ở mắt không bị ảnh hưởng để ngăn ngừa cơn bệnh tấn công lần thứ hai.

Thủ thuật rạch mống mắt dùng tia laze hầu như không cần phải nhập viện, và việc điều trị hậu phẫu thuật chỉ bao gồm việc dùng thuốc aspirin và thuốc nhỏ mắt.  Phương pháp này hầu như đã thay thế hoàn toàn cho phẫu thuật truyền thống mà nó đòi hỏi gây mê và nhập viện.

Thị lực của bệnh nhân sẽ bị mờ, và việc hồi phục có thể mất từ 4 – 8 tuần.  Sau khi phẫu thuật, các bệnh nhân thường có thể sử dụng các nhóm thuốc chặn acetylcholine (anticholinergic medication) một cách an toàn, chẳng hạn như thuốc kháng histamine và một số thuốc chống trầm cảm.

Phẫu Thuật Cắt Thấu Kính Dùng Siêu Âm và Ghép Thấu Kính Trong MắtThủ thuật cắt thấu kính dùng siêu âm (phacoemulsification) và ghép thấu kính trong mắt, một tiến trình thường được sử dụng cho bệnh cườm mắt, có thể tỏ ra có lợi cho một số bệnh nhân bị tăng nhãn áp góc đóng cần đến phẫu thuật.