About

Wednesday, February 25, 2015

SUY THẬN CẤP TÍNH - SUY THẬN CẤP (ACUTE KIDNEY FAILURE) - Do LQT Biên Dịch


ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp hiệu chỉnh các nguyên nhân tiềm ẩn của chứng suy thận cấp (tính) phải nên bắt đầu khi bệnh nhân xuất hiện các dấu hiệu ban đầu bị mất chức năng thận.  Hàm lượng creatinine trong máu sẽ không tăng cao vượt mức bình thường cho đến khi phần lớn khối thận bị hủy hoại, bởi vì mối liên hệ giữa tỉ lệ lọc cuộn cầu thận (GFR) và hàm lượng creatinine trong máu không phải là một phương trình đường thẳng, đặc biệt vào lúc căn bệnh mới bắt đầu.  Thật vậy, sự gia tăng hàm lượng creatinine trong máu có thể không phải là chứng cứ trước khi thận mất đi 50% tỉ lệ lọc cuộn cầu (GFR). 


Không thể cho là phóng đại khi nói rằng phương pháp điều trị chứng suy thận cấp (tính) hiện nay chủ yếu chỉ mang tính hỗ trợ; cho đến nay, chưa có phương thức trị liệu nào cho thấy tính hiệu quả trong việc điều trị chứng bệnh này.  Các loại thuốc trị liệu (ví dụ, dopamine, nesiritide, fenoldopam, mannitol) không được chỉ định trong việc quản lý chứng suy thận cấp (tính) và chúng có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

Phương pháp điều trị chứng suy thận cấp (tính) phụ thuộc một phần vào nguyên nhân và mức độ của tình trạng này.  Bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa thận (nephrologist) để điều trị để tránh các biến chứng có thể xảy ra.  Mục tiêu đầu tiên là xác định nguyên nhân chính xác gây ra chứng suy thận, vì đó cũng là một phần để định hướng điều trị.  Mục tiêu thứ hai là mức độ các chất thải và nước tích tụ tác động đến cơ thể sẽ ảnh hưởng đến các quyết định điều trị bằng thuốc và nhu cầu sử dụng phương pháp thẩm tách (dialysis: lọc máu).

Sau khi đã phát hiện được nguyên nhân, mục tiêu của việc điều trị là khôi phục lại chức năng thận và ngăn ngừa chất lỏng cũng như các chất thải tích tụ trong cơ thể trong khi thận được đang được chữa lành.  Thông thường, bệnh nhân phải ở lại bệnh viện qua đêm để điều trị.

Tự Chăm Sóc Chứng Suy Thận Cấp (Tính) Tại Nhà

Các bác sĩ không khuyến khích bệnh nhân tự điều trị chứng suy thận cấp (tính) tại nhà.  Chứng suy thận có thể là một căn bệnh rất nghiêm trọng, do đó cần phải được bác sĩ điều trị.

-      Bệnh nhân có thể tiếp nhận một phần hoặc toàn bộ quá trình trị liệu tại nhà.  Trong một số trường hợp, việc điều trị tại nhà có thể được thực hiện bởi một y tá dưới sự giám sát của một bác sĩ.
-      Trong các trường hợp trong đó khả năng khôi phục chức năng thận không hoàn toàn, thì bệnh nhân sẽ được thẩm tách máu (lọc máu), là một quá trình nhờ đó máu được lọc bỏ các chất thải và nước dư thừa.  Quá trình thẩm tách máu (lọc máu), khi cần thiết để điều trị chứng suy thận cấp (tính), sẽ được thực hiện ở bệnh viện hoặc ở trung tâm thẩm tách (lọc máu).  Thẩm tách máu tại nhà có thể thích hợp trong các trường hợp bệnh nhân bị suy thận vĩnh viễn và cần được lọc máu suốt đời.
-      Các bệnh nhân bị bệnh thận sẽ thường phải thực hiện chế độ ăn dành cho người bị bệnh thận (kidney diet), thường chứa ít chất đạm (protein) và kali.

Trị Liệu Y Tế Cho Chứng Suy Thận Cấp (Tính)

Phương án điều trị tập trung vào việc tiêu trừ nguyên nhân gây ra chứng suy thận.

Bác sĩ sẽ xem xét các loại thuốc và các sản phẩm mà bệnh nhân đang sử dụng và tiêu thụ.  Bất cứ loại thuốc hay sản phẩm nào có thể gây hại đến thận sẽ bị loại bỏ hoặc sẽ được giảm liều lượng sử dụng.

Số lượng chất lỏng bạn ăn (chẳng hạn như súp) hoặc uống sẽ bị hạn chế để phù hợp với số lượng nước tiểu bạn sản sinh.  Bác sĩ hoặc nhân viên y tế sẽ thông báo cho bạn biết những loại thực phẩm nào bạn có thể và không thể ăn nhằm giảm bớt các chất độc tích tụ, mà các chất này thường được thận xử lý.  Chế độ ăn của bạn có thể sẽ giàu các chất carbohydrate (bao gồm đường, tinh bột và chất xơ hay chất sợi) và ít chất đạm (protein), muối, kali.

Các phương án điều trị khác sẽ được đề xuất, với các mục tiêu sau đây:

-      Điều chỉnh tình trạng mất nước trong cơ thể: Truyền chất lỏng (nước biển), với việc thay thế chất điện phân nếu cần thiết
-      Hạn chế chất lỏng: Dành cho những trường hợp bị suy thận trong đó thận không thể loại bỏ được chất lỏng dư thừa một cách hợp lý
-      Gia tăng lưu lượng máu đến thận: Thường gắn liền với việc cải thiện chức năng tim hoặc gia tăng huyết áp
-      Điều chỉnh các bất thường về chất điện phân: Giữ cho các hệ thống khác trong cơ thể hoạt động một cách đúng mức

Thuốc furosemide có thể được sử dụng để hiệu chỉnh tình trạng dư thừa chất lỏng khi bệnh nhân vẫn còn đáp ứng với thuốc này; thường đòi hỏi liều lượng cao truyền qua tĩnh mạch.  Thuốc furosemide không đóng vai trò chuyển đổi từ chứng suy thận cấp (tính) giảm niệu sang chứng suy thận cấp (tính) không giảm niệu hoặc gia tăng số lượng nước tiểu bài tiết ra ngoài khi bệnh nhân không bị tăng thể tích máu trong cơ thể.  Tuy nhiên, đáp ứng lại thuốc furosemide có thể được xem là một dấu hiệu tiên lượng khả quan.

Tình trạng tăng nồng độ K+ trong máu một cách bất thường (hyperkalemia) ở các bệnh nhân bị suy thận cấp (tính) có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.  Các phương pháp tiếp cận nhằm hạ giảm hàm lượng kali trong máu bao gồm:

-      Giảm tiêu thụ kali trong chế độ ăn hoặc trong các phương pháp truyền chất dinh dưỡng trực tiếp đến đường tiêu hóa (tube feeding)
-      Trao đổi kali qua khoang ruột sử dụng các loại thuốc liên kết K+ (potassium-binding resins) để ngăn ngừa ruột hấp thụ các ion này
-      Sử dụng insulin, các dung dịch dextrose, và các loại thuốc beta agonist để thúc đẩy những thay đổi về nồng độ kali trong tế bào.
-      Tiến hành phương pháp thẩm tách (lọc máu)

Nếu thận của bệnh nhân không đáp ứng lại phương pháp điều trị, và chức năng thận không trở lại hoạt động bình thường, thì họ cần phải tiếp nhận tiến trình thẩm tách máu (lọc máu).  Quá trình thẩm tách, đặc biệt là thẩm tách qua da, có thể trì hoãn khả năng hồi phục của các bệnh nhân bị suy thận cấp (tính).  Đa số các bác sĩ ưa chuộng sử dụng các máy lọc có màng tương hợp với cơ thể để thực hiện tiến trình thẩm tách qua da.  Sau đây là các dấu hiệu để chỉ định tiến trình thẩm tách (lọc máu) ở các bệnh nhân bị suy thận cấp (tính):

-      Thể tích chất lỏng tăng mà không thể quản lý bằng các loại thuốc lợi tiểu (diuretics)
-      Tình trạng tăng nồng độ K+ trong máu (hyperkalemia) đề kháng với trị liệu bằng thuốc
-      Việc hiệu chỉnh tình trạng mất cân bằng axit-bazơ nghiêm trọng đề kháng với trị liệu bằng thuốc
-      Tăng nghiêm trọng hàm lượng urê và các sản phẩm thải nitơ trong máu (xét nghiệm BUN > 80 – 100)
-      Urê huyết

Quá trình thẩm tách (lọc máu) được thực hiện bằng cách tiếp cận với các mạch máu thông qua da (hemodialysis) hoặc bằng cách tiếp cận với khoang bụng thông qua màng bao bọc các bộ phận ở vùng bụng (peritoneal dialysis).


Đối với phương pháp thẩm tách (lọc máu) qua da (hemodialysis), bệnh nhân sẽ được nối với một máy lọc bằng một ống chạy từ một ống dẫn được tạo ra bằng phẫu thuật, nằm giữa một động mạch lớn và một tĩnh mạch.  Máu được tuần hoàn qua máy thẩm tách (gọi là thận nhân tạo – artificial kidney), máy này có tác dụng lọc bỏ các chất độc hại và các sản phẩm thải.  Sau đó máu được dẫn trở vào cơ thể bệnh nhân.
Đa số bệnh nhân cần được lọc máu qua da mỗi tuần ít nhất 3 lần.

Đối với quá trình thẩm tách (lọc máu) qua màng bụng, các sản phẩm thải và nước dư thừa từ máu băng qua khoang bụng (peritoneal space) và được loại khỏi cơ thể bằng cách cho chảy qua một ống thông mà ống này được cấy qua da vào khoang bụng.

Những người bị suy thận cấp (tính) sẽ được cải thiện khi nguyên nhân gây suy thận bị tiêu trừ hoặc được điều trị, và sẽ không cần đến tiến trình thẩm tách (lọc máu).  Chức năng thận thường được khôi phục, mặc dù trong một số trường hợp, hậu quả của tình trạng hủy hoại chỉ cho phép chức năng thận khôi phục một phần.  Những bệnh nhân này có thể không cần đến tiến trình thẩm tách (lọc máu) nhưng có thể phải cần sử dụng thuốc để bổ sung cho chức năng thận đã mất.

Không phải lúc nào bạn cũng cần đến tiến trình này, nhưng nó có thể giúp bảo vệ tính mạng cho bạn khi hàm lượng kali tăng lên mức nguy hiểm.  Tiến trình thẩm tách (lọc máu) cũng có thể được sử dụng khi trạng thái tinh thần của bạn thay đổi, bạn ngưng đi tiểu, phát triển bệnh viêm màng ngoài tim (pericarditis), bị ứ nước quá nhiều trong cơ thể, hoặc không thể loại bỏ được các sản phẩm thải chứa nitơ ra khỏi cơ thể.

Để điều trị hoặc ngăn ngừa tình trạng nhiễm trùng, bạn có thể phải sử dụng thuốc kháng sinh (trụ sinh).  Các loại thuốc lợi tiểu có thể được sử dụng để giúp thận bài tiết chất lỏng.


SỬ DỤNG THUỐC

Điều trị bằng thuốc cho chứng suy thận cấp (tính) đã được thử nghiệm trên cơ sở thực nghiệm với tỷ lệ thành công khác nhau.  Một số trị liệu thực nghiệm nhiều triển vọng ở động vật mẫu đang chờ đợi các thử nghiệm ở người.  Các trị liệu thử nghiệm bao gồm các yếu tố tăng trưởng (growth factor), các loại peptit có tác dụng giúp co thắt hoặc giãn mạch (vasoactive peptide), các phân tử kết bám (adhesion molecules), các chất ức chế protein endothelin (endothelin inhibitors, protein endothelin có chức năng co mạch và làm tăng huyết áp), và thận nhân tạo (bioartificial kidneys).  Thuốc aminophylline cũng đã được sử dụng thử nghiệm như phép phòng bệnh (prophylaxis) chống lại chứng suy thận.

Chưa có phương pháp trị liệu bằng thuốc cụ thể nào được chứng minh có khả năng điều trị cho chứng suy thận cấp do tình trạng thiếu máu đến thận hoặc bị nhiễm trùng.  Một biện pháp can thiệp phòng tránh hoặc trị liệu có lợi cho việc quản lý chứng suy thận cấp (tính) là truyền vào tĩnh mạch dung dịch clorua natri đẳng trương (isotonic sodium chloride solution).  Dung dịch này nên được sử dụng với số lượng vừa đủ để giữ cho thể tích máu của bệnh nhân ở mức bình thường (euvolumic) hoặc thậm chí tăng cao (hypervolumic). 

Thuốc Lợi Tiểu Tăng Bài Tiết Clorua Natri (Sodium Chloride) Trong Nước Tiểu (Loop Diuretic)

Mặc dù các loại thuốc lợi tiểu xem ra không có tác dụng đối với kết quả của chứng suy thận cấp (tính), nhưng chúng tỏ ra có lợi trong việc cân bằng chất lỏng và được sử dụng với số lượng lớn.  Các loại thuốc này cũng được sử dụng để giảm bớt nhu cầu thay thận.  Việc sử dụng dung dịch clorua natri đẳng trương phối hợp với các loại thuốc lợi tiểu vẫn còn đang được tranh cãi.

Thuốc furosemide có tác dụng làm tăng khả năng bài tiết nước bằng cách can thiệp vào hệ thống vận chuyển song song liên kết clorua (chloride-binding cotransport system), mà hệ thống này có tác dụng ức chế khả năng tái hấp thụ natri và clorua trong vòng Henle hướng lên (ascending loop of Henle) và ống thận xa (distal renal tubule).  Đây là một loại thuốc mạnh và tác dụng nhanh với thời điểm thuốc có hiệu lực cao nhất là 60 phút và kéo dài tác dụng từ 6 – 8 giờ.

Đối với chứng suy thận, các liều lượng cao phải được sử dụng cho tác dụng lợi tiểu cao hơn.  Sử dụng liều lượng 600 mg/ngày có thể cần sự giám sát chặt chẽ.

Thông thường, các bệnh nhân bị suy thận cấp (tính) cần được truyền tĩnh mạch để duy trì lượng nước tiểu bài tiết.  Truyền dịch qua tĩnh mạch thường có lợi khi bệnh nhân được chăm sóc đặc biệt, và cần sử dụng liều lượng lớn.  Phương pháp này thúc đẩy khả năng bài tiết natri qua đường nước tiểu (natriuresis) liên tục và giảm tác dụng độc hại đối với tai khi so sánh với các liều tiêm (bolus) từng đợt truyền thống.

Các Loại Thuốc Ảnh Hưởng Đến Sự Co Thắt Cơ (Inotropic Agents)

Sử dụng liều lượng nhỏ dopamine (1 – 5 mcg/kg/min) giúp giãn chọn lọc hệ mạch thận, gia tăng khả năng truyền dịch thận (renal perfusion).  Dopamine cũng giúp giảm hấp thụ natri (sodium), do đó giảm bớt năng lượng mà các ống thận bị hủy hại cần đến.  Điều này giúp gia tăng dòng chảy nước tiểu, từ đó giúp ngăn ngừa tình trạng tắc nghẽn ống thận.  Người ta vẫn chưa rõ lợi ích lâm sàn của thuốc dopamine với liều lượng thấp.

Thuốc dopamine có tác dụng kích thích các thụ thể có khả năng phóng thích adrenalin (adrenergic receptor) và các thụ thể có khả năng phóng thích dopamine (dopaminergic receptor).  Hiệu ứng huyết động lực (hemodynamic effect) của thuốc này phụ thuộc vào liều lượng.  Sử dụng liều lượng thấp (0,5 – 3,0 mcg/kg/min) chủ yếu kích thích các thụ thể có khả năng phóng thích dopamine, từ đó giúp giãn mạch thận và màng treo ruột (mesentery).  Sử dụng liều lượng cao hơn sẽ kích thích tim và giúp giãn mạch thận.  Các biến chứng có thể xảy ra khi sử dụng thuốc dopamine, bao gồm loạn nhịp tim (cardiac arrhythmias), thiếu máu cơ tim (myocardial ischemia), và thiếu máu ruột (intestinal ischemia).

Các Loại Thuốc Giãn Mạch (Vasodilators)

Thuốc fenoldopam có tác dụng làm giảm chỉ số co thắt mạch toàn thân (systemic vascular resistance) và làm tăng lưu lượng máu đến các vùng vỏ thận và tủy thận.   Thuốc này được lưu ý có khả năng cải thiện chức năng thận ở các bệnh nhân bị cao huyết áp nghiêm trọng.

Thuốc fenoldopam là một loại thuốc tác động lên thụ thể dopamine chọn lọc và có chức năng như một loại thuốc giãn mạch tác dụng nhanh (rapid-acting vasodilator).  Thuốc này có hiệu lực giãn mạch thận gấp 6 lần so với thuốc dopamine.  Thuốc này làm tăng dung lượng nước tiểu bài tiết và giảm thiểu tác dụng phóng thích adrenalin (epinephrine).  Thuốc fenoldopam được chỉ định điều trị bệnh cao huyết áp nghiêm trọng, bao gồm các bệnh nhân bị suy thận. 

Các Loại Thuốc Chặn Kênh Canxi (Calcium Channel Blockers)

Các loại thuốc này có hiệu quả đối với các động vật mẫu bị chứng suy thận cấp (tính), nhưng người ta vẫn chưa chứng minh được tính hiệu quả của các loại thuốc này ở người.  Các tác dụng của các loại thuốc chặn kênh canxi được xem phụ thuộc vào cơ chế giãn mạch, và đang được sử dụng rộng rãi để gia tăng chức năng của thận ghép.

Thuốc nifedipine giúp thư giãn cơ trơn (smooth muscle) và giúp giãn mạch, nhờ đó cải thiện lưu lượng máu và khả năng dẫn lưu oxy.

Các Loại Thuốc Khử Độc (Antidotes)

Thuốc N –acetylcysteine được dùng để ngăn ngừa độc tính do chất phản quang ở các bệnh nhân, chẳng hạn như những người bị bệnh tiểu đường.  Cơ chế, ngăn ngừa bệnh thận do chất phản quang gây ra, được xem có khả năng loại bỏ các gốc tự do và cải thiện khả năng giãn mạch phụ thuộc màng trong.

Loại thuốc này có thể cung cấp chất nền (substrate) khi tiếp hợp với các các sản phẩm độc hại từ quá trình chuyển hóa.


Nguồn bổ sung: