About

Wednesday, February 25, 2015

SỎI MẬT - SẠN MẬT (GALLSTONES) - Do LQT Biên Dịch


PHẪU THUẬT

Túi mật không phải là một bộ phận quan trọng, và thủ thuật cắt bỏ túi mật là một tiến trình phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất ở phụ nữ.  Thậm chí nó còn có thể được thực hiện ở phụ nữ mang thai và có ít rủi ro đối với cả người mẹ và thai nhi.  Lợi ích chính của thủ thuật cắt túi mật so với điều trị không phẫu thuật là nó có thể lấy sỏi mật ra và ngăn ngừa bệnh ung thư túi mật.

Các Tiến Trình Mở So Với Phương Pháp Soi Ổ Bụng.  Cho đến đầu những năm 1990, thủ thuật cắt túi mật thông qua một vết mổ lớn ở bụng (open cholecystectomy) là một phương pháp điều trị tiêu chuẩn.  Hiện nay, thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng (laparoscopic cholecystectomy, thường được gọi là lap choly), sử dụng các vết mổ nhỏ, là phương pháp phẫu thuật được áp dụng phổ biến nhất.  Được thực hiện đầu tiên vào năm 1987, phương pháp cắt túi mật soi ổ bụng hiện nay được sử dụng cho đa số các trường hợp cắt bỏ túi mật ở Hoa Kỳ.  Điều đáng lo ngại là đang có sự gia tăng đáng kể việc sử dụng phương pháp này cho các bệnh nhân bị viêm túi mật nhưng không bị nhiễm trùng hoặc bị sỏi mật, và cho các bệnh nhân bị sỏi mật nhưng không có các triệu chứng.



Phương pháp soi ổ bụng (laparoscopy) đã được sử dụng thay thế cho thủ thuật cắt túi mật mở (open cholecystectomy) bởi vì nó đem lại một số lợi ích đáng kể:

-      Bệnh nhân có thể xuất viện và trở lại các hoạt động bình thường sớm hơn, so với phẫu thuật mở.
-      Các vết mổ có kích thước nhỏ, ít bị đau và ít bị mất khả năng hoạt động sau phẫu thuật hơn so với tiến trình mở
-      Có ít biến chứng hơn
-      Nhìn chung, phương pháp này ít tốn kém hơn thủ thuật cắt túi mật mở.  Chi phí điều trị tức thời của phương pháp soi ổ bụng có thể cao hơn so với tiến trình mở, nhưng khả năng hồi phục nhanh hơn và có ít biến chứng hơn sẽ giúp cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn và ít nghỉ bệnh hơn, do đó giảm bớt được đáng kể chi phí tổng cộng.


Tuy nhiên, một số chuyên gia tin rằng, tiến trình mở vẫn có một số lợi ích so với phương pháp soi ổ bụng:

-      Thực hiện nhanh hơn
-      Ít nguy cơ gây tổn thương đến ống mật so với phương pháp soi ổ bụng.  Tuy nhiên, tiến trình mở có nhiều biến chứng hơn so với phương pháp soi ổ bụng, và tỉ lệ gây tổn thương đến ống mật của phương pháp soi ổ bụng cũng đang trên đà giảm xuống.

Sử dụng phương pháp phẫu thuật đối với các bệnh nhân riêng biệt có thể phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau.

Các Ứng Viên Thích Hợp Cho Phẫu Thuật.  Các ứng viên cho phẫu thuật cắt túi mật thường có, hoặc đã có, một trong các điều kiện sau:

-      Bị một cơn sỏi mật tấn công khá nghiêm trọng
-      Bị vài cơn sỏi mật tấn công ít nghiêm trọng hơn
-      Thực hiện thủ thuật mở cơ thắt nội soi để lấy sỏi mật trong ống mật chủ (ở các bệnh nhân bị sỏi túi mật còn sót lại)
-      Viêm túi mật (cholecystitis)
-      Viêm tuyến tụy (pancreatitis) sau khi bị sỏi mật
-      Nguy cơ cao bị ung thư túi mật (chẳng hạn các bệnh nhân có chỗ nối giữa ống tụy và các ống mật biến dạng hoặc các bệnh nhân có một số dạng vôi hóa túi mật)
-      Các chứng bệnh túi mật không bị vôi hóa (còn được gọi là biliary dyskinesia), trong đó túi mật không thể làm thoát toàn bộ các chất bên trong và do đó gây ra đau mật (biliary colic), mặc dù không có sỏi mật hiện diện.

Các ứng viên thích hợp nhất là những người có chứng cứ bị suy giảm chức năng bài thoát của túi mật.

Các phụ nữ mang thai mà bị sỏi mật và có các triệu chứng cũng là các ứng viên thích hợp cho phẫu thuật.

Thời Gian Phẫu Thuật.  Thủ thuật cắt túi mật có thể được thực hiện trong vòng vài ngày cho đến vài tuần sau khi nhập viện để điều trị cơn tấn công túi mật cấp tính, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng này

-      Có khoảng 20% số bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính sẽ được cắt túi mật khẩn cấp trong vòng 24 – 48 giờ.  Các dấu hiệu để bệnh nhân cần được giải phẫu bao gồm tình trạng bệnh nhân trở xấu, các dấu hiệu bị thủng túi mật, hoặc bị nhiễm trùng lan rộng.
-      Vấn đề còn đang được tranh cãi là tiến trình phẫu thuật và thời gian nào sẽ thích hợp nhất cho các bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính nhưng được cải thiện và các bệnh nhân không có dấu hiệu bị các biến chứng nghiêm trọng.  Trước dây, phương pháp tiêu chuẩn là thủ thật cắt túi mật mở từ 6 – 12 tuần sau đợt phát cấp tính.  Một số chứng cứ hiện nay cho thấy rằng bệnh nhân được phẫu thuật sớm (khoảng từ 72 – 96 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng) sẽ có ít biến chứng hơn so với những người chờ phẫu thuật.

Viễn Cảnh Chung.  Mặc dù tiến trình cắt túi mật (cholecystectomy) sẽ rất an toàn, nhưng cũng giống như bất kỳ tiến trình phẫu thuật nào, tiến trình này cũng có nguy cơ gặp các biến chứng, tùy theo được thực hiện do chọn lựa hay khẩn cấp.

Khi thủ thuật cắt túi mật được thực hiện theo chọn lựa, thì tỉ lệ tử vong sẽ rất thấp.  (Ngay cả ở những người cao tuổi, tỉ lệ tử vong chỉ có 0.7 – 2%).
Phẫu thuật cắt túi mật khẩn cấp sẽ có tỉ lệ tử vong cao hơn nhiều (lên đến 19% ở các bệnh nhân cao tuổi có sức khỏe kém).

Các Ảnh Hưởng Lâu Dài của Việc Cắt Bỏ Túi Mật.  Người ta vẫn chưa tìm thấy các ảnh hưởng gây hại lâu dài cho việc cắt túi mật, ngoại trừ thỉnh thoảng bệnh nhân bị tiêu chảy.

Thủ Thuật Cắt Túi Mật Soi Ổ Bung

Tiến Trình.  Với phương pháp soi ổ bụng, tiến trình cắt túi mật thường được thực hiện như sau:

-      Thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng đòi hỏi bệnh nhân phải được gây mê, mặc dù hiện nay phần lớn các bệnh nhân thực hiện tiến trình này sẽ được xuất viện ngay (không cần ở lại bệnh viện qua đêm).
-      Bác sĩ giải phẫu sẽ đâm một kim qua vùng rốn và bơm khí CO2 qua đường này để tạo khoảng không trong bụng.  Bước thực hiện này có thể làm gia tăng huyết áp.  Các loại thuốc chống cao huyết áp có thể có lợi trong lúc phẫu thuật để bảo vệ các bệnh nhân bị cao huyết áp, bị bệnh tim hoặc bệnh thận.
-      Bác sĩ sẽ tạo 1 hoặc 2 vết rạch từ 10 – 12 mm (khoảng ½ inch) và 3 vết rạch 5 mm (khoảng 1/5 inch) ở vùng bụng.
-      Sau đó bác sĩ giải phẫu sẽ đưa một ống soi ổ bụng, có gắn một dụng cụ mổ nhỏ và một máy chụp hình siêu nhỏ có chức năng truyền hình ảnh đến một màn hình video.
-      Bác sĩ giải phẫu sẽ tách túi mật ra khỏi gan và các khu vực khác, rồi cắt túi mật thông qua một trong các vết rạch này.
-      Chứng cứ cho thấy rằng sử dụng phương pháp chụp phản quang ống mật trong tiến trình phẫu thuật sẽ giúp ngăn ngừa tình trạng gây tổn thương đến các ống mật, đây là một biến chứng nghiêm trọng của thủ thuật cắt túi mật.  Với tiến trình này, chất phản quang sẽ được tiêm vào ống mật, và các hình x-quang chuyển động được sử dụng để quan sát ống mật.
-      Thông thường, bệnh nhân sẽ ở lại bệnh viện qua đêm.  Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày hôm đó.

Các Yếu Tố Nguy Cơ Khi Chuyển Từ Tiến Trình Soi Ổ Bụng sang Tiến Trình Mở.  Có khoảng từ 5 – 10% các trường hợp thực hiện soi ổ bụng được chuyển sang tiến trình mở trong lúc làm phẫu thuật.  Tỉ lệ chuyển sang tiến trình mở thường cao hơn ở nam giới so với phụ nữ.  Điều này có thể là do nam giới bị sỏi mật có triệu chứng (symptomatic gallstones) có tỉ lệ viêm và xơ hóa cao hơn.  Các lý do chuyển đổi khác bao gồm:

-      Có khả năng hoặc từng bị tổn thương các mạch máu chính
-      Không thể nhìn thấy rõ các cấu trúc bên trong
-      Các vấn đề xảy ra bất ngờ mà không thể điều chỉnh bằng phương pháp soi ổ bụng
-      Sỏi ống mật chủ không thể lấy ra bằng phương pháp soi ổ bụng hoặc phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP)
-      Đã từng thực hiện thủ thuật mở cơ thắt nội soi (endoscopic sphincterotomy)
-      Thành túi mật bị xơ hóa

Các Biến Chứng và Các Tác Dụng Phụ của Tiến Trình Phẫu Thuật

-      Tình trạng đau nhức và đuối sức là các tác dụng phụ phổ biến của bất kỳ tiến trình phẫu thuật bụng nào.  Bệnh nhân nên tránh các sinh hoạt giải trí nhẹ trong vòng 2 ngày, và tránh làm việc cũng như tránh hoạt động mạnh trong vòng một tuần.
-      Có một tỉ lệ khá cao về các trường hợp bị buồn nôn và nôn mửa sau khi thực hiện thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng, và có thể được chữa trị bằng cách tiêm thuốc metoclopramide.  Các bệnh nhân có thể sử dụng các loại thuốc chống buồn nôn như granisetron trước khi phẫu thuật để giúp ngăn ngừa các tác dụng phụ này.  Gây tê tại khu vực mổ (bên cạnh việc gây mê) trước khi phẫu thuật có thể giúp giảm đau và giảm bị buồn nôn sau đó.
-      Tổn thương các ống mật là một biến chứng nghiêm trọng nhất của phương pháp soi ổ bụng.  Nó có thể bao gồm tình trạng rò rỉ, rách, và tạo ra những chỗ hẹp mà có thể gây hủy hoại đến gan.  Để giảm thiểu các tổn thương này, một số chuyên gia đề xuất rằng bác sĩ giải phẫu nên thực hiện tiến trình soi ổ bụng phối hợp với phương pháp chụp phản quang ống mật.  Tổn thương ống mật thường xuất hiện nhiều hơn trong tiến trình soi ổ bụng so với tiến trình mở, nhưng bác sĩ càng có kinh nghiệm giải phẫu và có kinh nghiệm sử dụng phương pháp chụp phản quang ống mật thì sẽ càng giảm bớt được biến chứng này.  Các nghiên cứu hiện đang báo cáo hai tiến trình soi ổ bụng và cắt túi mật mở có những tỉ lệ ngang nhau.
-      Trong khoảng 6% các tiến trình phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu sẽ bỏ sót một số viên sỏi, hoặc các viên sỏi bị phân tán và ở lại trong khoang bụng.  Trong số này, có một vài trường hợp sỏi mật gây tắc nghẽn, tụ mủ, hoặc tạo các rãnh nhỏ mà phải cần đến phẫu thuật mở.
-      Cũng giống như các tiến trình phẫu thuật khác, bệnh nhân sẽ có nguy cơ bị nhiễm trùng, nhưng với tỉ lệ rất thấp.

Các bệnh nhân không nên ngại hỏi bác sĩ về số lần thực hiện thủ thuật soi ổ bụng (tối thiểu là 40 lần) của bác sĩ.  Các bệnh nhân béo phì trước đây được xem là ứng viên không thích hợp cho thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng, nhưng nghiên cứu mới đây cho thấy rằng phương pháp này sẽ an toàn cho họ.

Thủ Thuật Cắt Túi Mật Mở

Trước khi phương pháp soi ổ bụng được phát minh, phương pháp phẫu thuật điều trị tiêu chuẩn cho bệnh sỏi mật là thủ thuật cắt túi mật mở (phẫu thuật cắt túi mật qua một vết mổ ở bụng), đòi hỏi một vết mổ rộng và sẽ để lại sẹo mổ lớn.  Trong tiến trình này, bệnh nhân thường phải ở lại bệnh viện từ 5 – 7 ngày và không thể trở lại làm việc trong vòng 1 tháng.  Các biến chứng bao gồm xuất huyết, nhiễm trùng, và tổn thương ống mật chủ.  Các rủi ro của tiến trình này gia tăng theo các yếu tố khác, chẳng hạn như độ tuổi của bệnh nhân, hoặc nhu cầu tìm sỏi ống mật chủ cùng lúc.

Các ứng viên thích hợp cho thủ thuật cắt túi mật mở bao gồm:

-      Các bệnh nhân đã từng thực hiện nhiều phẫu thuật bụng 
-      Các bệnh nhân có các biến chứng của bệnh viêm túi mật cấp tính (mưng mủ, hoại thư, thủng lỗ túi mật)

Các bệnh nhân lớn tuổi.  Các bệnh nhân trên 80 tuổi sẽ có thể có tỉ lệ bị biến chứng từ thủ thuật cắt túi mật mở thấp hơn so với phương pháp soi ổ bụng, mặc dù phương pháp soi ổ bụng cũng có thể thích hợp cho các bệnh nhân này.

Các chuyên gia còn đang tranh cãi là có nên đưa một ống thông thoát (catheter) vào vết thương sau khi phẫu thuật không.  Nhiều bác sĩ giải phẫu cấy vào một ống thông thoát để ngăn ngừa tình trạng tụ mủ (abscess) hoặc viêm màng bụng (peritonitis: viêm phúc mạc).  Cách thực hiện này có thể thay đổi.  Một số liệu phân tích tìm thấy rằng các bệnh nhân được cấy ống thông thoát đã có nhiều nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ngực, không phân biệt loại ống thông thoát nào được sử dụng.

Chụp Phản Quang Ống Mật Tụy Nội Soi Nghịch Hành (ERCP) với Thủ Thuật Mở Cơ Thắt Nội Soi (ES)


Các lý do để thực hiện tiến trình này:

-      Trước khi phẫu thuật cắt túi mật, nếu bác sĩ nghi ngờ có sỏi trong ống mật chủ.
-      Đến cuối tiến trình cắt túi mật, nếu bác sĩ giải phẫu phát hiện sỏi trong ống mật chủ (chỉ khi có mặt các chuyên gia về ERCP, và có sẵn thiết bị)
-      Cho các bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng ở ống mật chủ (gallstone cholangitis).  Trong các trường này, bệnh nhân cần được chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP) khẩn cấp và được cho sử dụng thuốc kháng sinh.
-      Trường hợp bệnh nhân bị viêm tuyến tụy cấp tính do sỏi mật gây ra, phương pháp ERCP cùng với thuốc kháng sinh có thể sẽ được sử dụng.  Các chuyên gia còn đang tranh cãi về việc so sánh giữa phương pháp ERCP và cách điều trị truyền thống.

Tiến Trình ERCP và ES.  Một tiến trình ERCP và mở cơ thắt nội soi (endoscopic sphincterotomy – ES) điển hình bao gồm các bước sau đây:

-      Bệnh nhân được cho sử dụng thuốc an thần và được yêu cầu nằm nghiêng về phía bên trái.
-      Một ống nội soi (một ống chứa các sợi quang được nối với một máy chụp hình) được đưa vào miệng, đi xuống bao tử, và đi vào tá tràng (phần đầu của ruột non) cho đến khi nó đi đến chỗ nối với ống mật chủ.  Tiến trình này không ảnh hưởng đến việc hít thở, nhưng bệnh nhân có thể có cảm giác bị trương (phình) bụng.
-      Sau đó, một ống thông mỏng được luồn qua ống nội soi.
-      Bệnh nhân sẽ được tiêm một chất phản quang qua ống thông (catheter) vào miệng ống mật.  Chất phản quang này cho phép bác sĩ nhìn thấy cây mật (hệ thống các ống dẫn mật, bao gồm ống mật chủ) và sỏi cư trú trong khu vực này.
-      Các dụng cụ cũng được truyền qua ống nội soi để lấy sỏi ra nếu được phát hiện.
-      Giai đoạn tiếp theo của tiến trình là thủ thuật mở cơ thắt nội soi (endoscopic sphincterotomy – ES).  Thỉnh thoảng còn được gọi là papillotomy, mặc dù đây là một dạng hoàn toàn khác).  Tiến trình ES sẽ mở rộng chỗ nối giữa ống mật chủ và ruột (ampulla of Vater) để có thể dễ dàng lấy sỏi ra.  Khi thực hiện tiến trình này, bác sĩ thường tạo một vết mổ rất nhỏ ở miệng ống mật chủ và xuyên qua các cơ bao quanh đoạn dưới của ống mật chủ (sphincter of Oddi).
-      Gần đây có một phương pháp thay thế cho thủ thuật mở cơ thắt (ES) sử dụng một bong bóng nhỏ (tiến trình này được gọi là giãn bong bóng nội soiendoscopic balloon dilation) để mở rộng chỗ nối ống mật chủ và ruột để lấy sỏi ra.  Trong tiến trình thay thế này, bác sĩ sẽ không cắt đi các lớp cơ.
-      Sau khi chỗ nối này được mở ra, các viên sỏi có thể tự động chạy ra, hoặc bác sĩ có thể sử dụng các loại rổ siêu nhỏ hoặc bong bóng để lấy sỏi ra.

Các Biến Chứng.  Các biến chứng của phương pháp ERCP và ES xuất hiện trong khoảng từ 5 – 8% các trường hợp, và một số trường hợp có thể trở nên nghiêm trọng.  Tỉ lệ tử vong là 0,2 – 0,5%.  Các biến chứng bao gồm:

-      Viêm tuyến tụy xuất hiện trong khoảng từ 3 – 9% các trường hợp và có thể trở nên rất nghiêm trọng.  Những người thành niên trẻ tuổi có nhiều nguy cơ hơn so với người cao tuổi.  Nguy cơ cũng cao hơn cho các tiến trình phức tạp hơn.  Các loại thuốc somatostatin hoặc gabexate thỉnh thoảng cũng được sử dụng để giảm bớt rủi ro, mặc dù chứng cứ gần đây cho thấy thuốc somatostatin có thể thực sự không hạ giảm được nguy cơ này.  Thuốc gabexate xem ra có hiệu quả hơn, mặc dù các nghiên cứu vẫn chưa thống nhất về các lợi ích đáng kể của thuốc này, đặc biệt dùng cho việc điều trị ngắn hạn.
-      Nhiễm trùng hậu phẫu thuật.  Bệnh nhân có thể được cho sử dụng thuốc kháng sinh trước khi thực hiện phẫu thuật để ngăn ngừa bị nhiễm trùng, mặc dù có một nghiên cứu báo cáo rằng thuốc kháng sinh không mang lại hiệu quả lắm.
-      Xuất huyết xảy ra ở khoảng 2% các trường hợp.  Có nguy cơ xuất huyết gia tăng ở các bệnh nhân sử dụng các loại thuốc kháng đông, và các bệnh nhân bị viêm ống mật.  Biến chứng này được điều trị bằng cách cho thuốc epinephrine chảy vào khu vực này.
-      Thủng túi mật (hiếm)
-      Các biến chứng lâu dài bao gồm sỏi mật tái hình thành và tụ mủ.

ERCP và ES là các tiến trình khó thực hiện, do đó bệnh nhân phải biết chắc rằng bác sĩ và trung tâm y tế đó có uy tín và kinh nghiệm.  Với một bác sĩ giải phẫu có kinh nghiệm thì phương pháp ERCP thường có thể được thực hiện một cách thành công, ngay cả ở các bệnh nhân bị bệnh trầm trọng và đang sử dụng máy trợ thở (mechanical ventilator).

Phương Pháp ERCP và Thủ Thuật Cắt Túi Mật (Cholecystectomy).  Phương pháp ERCP thường được thực hiện sau khi sỏi mật được phát hiện trong ống mật chủ trong lúc đang thực hiện thủ thuật cắt túi mật.

Trong một số trường hợp, sỏi trong túi mật sẽ được phát hiện trong khi thực hiện phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP).  Trong các trường hợp như vậy, bệnh nhân sẽ được thực hiện thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng.  Có một số tranh cãi về vấn đề túi mật có nên được cắt bỏ vào thời điểm đang thực hiện phương pháp ERCP, hay là bệnh nhân nên chờ đợi.