About

Wednesday, February 25, 2015

SỎI MẬT - SẠN MẬT (GALLSTONES) - Do LQT Biên Dịch


ĐIỀU TRỊ

Tình trạng đau cấp tính do sỏi mật và bệnh túi mật thường được điều trị trong bệnh viện, ở đó các tiến trình chẩn đoán sẽ được thực hiện để loại trừ khả năng do các chứng bệnh hoặc các biến chứng khác gây ra.  Có ba phương pháp tiếp cận điều trị bệnh sỏi mật:

-      Chờ đợi và quan sát
-      Lấy sỏi mật ra không cần đến phẫu thuật
-      Phẫu thuật cắt bỏ túi mật

Chờ Đợi và Quan Sát Bệnh Sỏi Mật Không Có Triệu Chứng

Các hướng dẫn từ Hiệp Hội Bác Sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians) nói rõ rằng khi một cá nhân không xuất hiện các triệu chứng, thì các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật sẽ tạo ra rủi ro thay vì giúp ích cho bệnh nhân.  Các chuyên gia đề xuất một phương pháp chờ đợi trong quan sát, được gọi là expectant management, cho các bệnh nhân này.  Các trường hợp ngoại lệ là những người có hình chụp phản quang ống mật cho thấy họ có nguy cơ bị các biến chứng từ sỏi mật, bao gồm các trường hợp sau:

-      Những người có nguy cơ bị ung thư túi mật
-      Những người thuộc bộ tộc da đỏ Pima
-      Những người có sỏi với đường kính lớn hơn 3 cm

Có một nghiên cứu đã báo cáo rằng các viên sỏi mật có kích thước rất nhỏ sẽ làm tăng nguy cơ gây viêm tuyến tụy cấp tính, đây là một chứng bệnh nghiêm trọng.  Do đó, một số chuyên gia tin rằng bệnh nhân bị sỏi mật có kích thước nhỏ hơn 5 mm cần phải được giải phẫu ngay.

Có một số nguy cơ không quan trọng đối với phương pháp chờ đợi trong quan sát cho những người không có triệu chứng hoặc những người có nguy cơ thấp.  Sỏi mật hầu như không bao giờ tự động biến mất, ngoại trừ thỉnh thoảng chúng được hình thành trong các trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như mang thai hoặc xuống cân đột ngột.  Thỉnh thoảng, các dạng sỏi mật này có thể gây đau nhức, tạo ra các biến chứng, hoặc cả hai, do đó cần phải được điều trị.  Một số nghiên cứu cho rằng độ tuổi của bệnh nhân có thể là một yếu tố tạo ra khả năng phẫu thuật trong tương lai.  Các khả năng này là:

-      15% khả năng phẫu thuật trong tương lai ở tuổi 70
-      20% khả năng phẫu thuật trong tương lai ở tuổi 50
-      30% khả năng phẫu thuật trong tương lai ở tuổi 30

Nguy cơ tương đối phát triển bệnh ung thư túi mật có thể khiến cho những thanh niên trẻ (không có các triệu chứng) thực hiện thủ thuật cắt bỏ túi mật.

Các Bệnh Nhân Có Triệu Chứng

Bệnh sỏi mật là nguyên nhân phổ biến nhất mà các bệnh nhân bị đau bụng nghiêm trọng được đưa đến phòng cấp cứu và nhập viện.  Nhiều bệnh nhân khác gặp phải các triệu chứng nhẹ.  Các kết quả xét nghiệm và kiểm tra chẩn đoán sẽ giúp hướng dẫn việc điều trị, như sau:

Các Kết Quả Xét Nghiệm Bình Thường và Không Đau Nhức Nghiêm Trọng Hoặc Không Có Các Triệu Chứng.  Các bệnh nhân không bị sốt hoặc không có các chứng bệnh nghiêm trọng, không có dấu hiệu bị đau nhức dữ dội, hoặc không có các biến chứng, và có các kết quả xét nghiệm bình thường có thể được cho xuất viện, đồng thời được chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh (thuốc trụ sinh) thuốc giảm đau uống bằng miệng.

Sỏi Mật và Sự Hiện Diện của Tình Trạng Đau Mật nhưng Không Bị Nhiễm Trùng.  Các bệnh nhân bị đau nhức và có các kết quả xét nghiệm cho thấy bị sỏi mật, nhưng không có dấu hiệu bị viêm hoặc nhiễm trùng sẽ có các chọn lựa sau:

-      Truyền thuốc giảm đau vào tĩnh mạch để điều trị cơn đau nhức nghiêm trọng.  Các loại thuốc này bao gồm meperidine (Demerol) hoặc loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) mạnh ketorolac (Toradol).  Không nên cho các bệnh nhân có khả năng phải giải phẫu sử dụng thuốc ketorolac.  Các loại thuốc này có thể gây buồn nôn, nôn mửa, và buồn ngủ.  Các loại thuốc opioid chẳng hạn như morphine có thể có ít tác dụng phụ hơn, nhưng một số bác sĩ tránh sử dụng các loại thuốc này để điều trị bệnh túi mật.
-      Cắt bỏ túi mật được chọn lựa.  Bệnh nhân có thể chọn lựa cắt bỏ túi mật (cholecystectomy).
-      Bắn (nghiền) sỏi mật.  Một số ít bệnh nhân có thể là ứng viên cho phương pháp bắn (nghiền) sỏi (lithotripsy).  Phương pháp điều trị này mang lại kết quả tốt nhất đối với các viên sỏi có đường kính nhỏ hơn 2 cm.
-      Trị liệu bằng thuốc.  Trị liệu sỏi mật bằng thuốc dành riêng cho một số bệnh nhân không muốn giải phẫu, hoặc những người bị các chứng bệnh nghiêm trọng mà có thể gặp nhiều rủi ro khi thực hiện phẫu thuật.  Tỉ lệ tái phát bệnh sẽ khá cao đối với các bệnh nhân chọn lựa không phẫu thuật, và sự xuất hiện của thủ thuật cắt bỏ túi mật soi ổ bụng (laparoscopic cholecystectomy) đã giúp giảm bớt đáng kể việc sử dụng các trị liệu không phẫu thuật.  Lưu ý: Các phương pháp điều trị bằng thuốc thường không thích hợp cho các bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính hoặc bị sỏi ống mật chủ, bởi vì nếu trì hoãn hoặc tránh phẫu thuật có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.

Viêm Túi Mật Cấp Tính.  Bước đầu tiên, nếu có dấu hiệu bị viêm túi mật cấp tính (acute cholecystitis), là giúp cho túi mật “nghỉ ngơi” để giảm bớt tình trạng viêm.  Bao gồm các phương pháp điều trị sau đây:

-      Ăn chay
-      Truyền nước biển và tiếp khí oxy
-      Sử dụng các loại thuốc giảm đau mạnh, chẳng hạn như meperidine (Demerol).  Các loại thuốc kháng viêm không steroid mạnh, chẳng hạn như ketorolac, cũng có thể đặc biệt hiệu quả.  Một số bác sĩ cho rằng nên tránh sử dụng thuốc morphine cho những người bị bệnh túi mật.
-      Truyền thuốc kháng sinh (thuốc trụ sinh) qua tĩnh mạch nếu bệnh nhân có các dấu hiệu bị nhiễm trùng, bao gồm lên cơn sốt hoặc có số lượng tế bào máu trắng tăng cao, hoặc ở các bệnh nhân không có các dấu hiệu này và không thuyên giảm sau 12 – 24 giờ.

Những người bị viêm túi mật cấp tính hầu như phải luôn cần đến thủ thuật cắt bỏ túi mật.  Tiến trình phổ biến nhất hiện nay là soi ổ bụng, một phương pháp ít xâm lấn (ít vết rạch) hơn so với thủ thuật mở cắt bỏ túi mật (bao gồm một vết rạch lớn ở bụng).  Tiến trình phẫu thuật có thể được thực hiện trong vài giờ đến vài tuần sau khi bị một đợt phát cấp tính, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.



Liver: Gan
Stomach: Bao tử
Gallbladder:Túi mật
Duodenum: Tá tràng

Túi mật được cư trú ở vùng bụng, phía bên phải, và ở dưới gan.  Túi mật chứa mật do gan sản sinh, và đưa mật đến đoạn đầu tiên của ruột non (tá tràng), ở đó mật giúp tiêu hóa chất béo.  Ống mật nhánh và ống mật chủ nối túi mật với tá tràng, mật đi qua các ống mật này từ túi mật đến tá tràng.


Cystic duct: Ống mật nhánh
Gallbladder: Túi mật
Common bile duct: Ống mật chủ
Duodenum: Tá tràng

Phẫu thuật túi mật được thực hiện để điều trị bệnh túi mật.  Bệnh túi mật thường xảy ra do sự hình thành sỏi trong túi mật (cholelithiasis).  Sỏi mật có thể ảnh hưởng đến các khu vực khác.

- Tắc nghẽn ống mật nhánh dẫn đến đau mật nghiêm trọng (biliary colic).
- Nhiễm trùng hoặc viêm túi mật (cholecystitis).
- Tắc nghẽn các ống đưa mật đến tá tràng (biliary obstruction).

Trong mỗi trường hợp, túi mật thường được cắt bỏ (cholecystectomy).


Laparoscopic instruments: Các dụng cụ soi ổ bụng
Gallbladder: Túi mật
Camera: Máy chụp hình

Đa số phẫu thuật túi mật hiện nay được thực hiện bằng cách sử dụng các tiến trình phẫu thuật soi ổ bụng, trong đó các dụng cụ có kích thước hẹp, bao gồm một máy chụp hình, được đưa vào trong bụng qua một vết rạch nhỏ. Nếu tiến trình này không gặp khó khăn, thì phương pháp cắt túi mật soi ổ bụng sẽ được sử dụng.  Một máy chụp hình soi ổ bụng được đưa vào bụng ở khu vực gần rốn (navel).  Các dụng cụ được đưa vào qua 2 lỗ rạch nhỏ nữa.  Sau khi túi mật được tìm thấy, mạch máu và các ống được cắt ra, và túi mật được cắt bỏ.


Gallbladder removed: Túi mật bị cắt bỏ

Nếu túi mật bị viêm nghiêm trọng, bị nhiễm trùng, hoặc có sỏi lớn, thì bệnh nhân được đề xuất thực hiện phương pháp cắt bỏ túi mật mở bụng.  Bác sĩ sẽ rạch một vết nhỏ ngay bên dưới khung xương sườn ở phía bên phải bụng.  Gan được di chuyển để nhìn thấy được túi mật.  Mạch máu và các ống mật (ống mật nhánh và động mạch) dẫn đến túi mật cũng như xuất phát từ túi mật sẽ được cắt ra để bác sĩ cắt bỏ túi mật.  Ống mật chủ đưa mật từ gan đến ruột non (tá tràng) sẽ được kiểm tra để xem xét tình trạng tắc nghẽn hoặc tìm sỏi.  Bác sĩ có thể sẽ để lại một ống dẹp trong cơ thể bệnh nhân trong vòng vài ngày để giúp bài thoát các chất dịch trong trường hợp bị viêm hoặc nhiễm trùng.


Open procedure incision: Vết rạch trong tiến trình mở
Laparoscopic incisions: Các vết rạch trong tiến trình soi ổ bụng

Đa số bệnh nhân thực hiện thủ thuật cắt túi mật soi ổ bụng có thể về nhà trong ngày làm phẫu thuật hoặc vào ngày hôm sau, và có thể trở lại chế độ ăn uống cũng như hoạt động bình thường ngay tức thời.  Đa số bệnh nhân thực hiện phương pháp cắt túi mật mở (open cholecystectomy) cần ở lại bệnh viện 5 – 7 ngày, và có thể trở lại chế độ ăn uống bình thường sau một tuần, cũng như trở lại các hoạt động bình thường sau 4 – 6 tuần.


Viêm Tuyến Tụy Liên Quan Đến Sỏi Mật.  Bệnh nhân phát triển bệnh viêm tuyến tụy liên quan đến sỏi mật hầu như luôn luôn được phẫu thuật cắt túi mật trong lúc nhập viện ban đầu hoặc ngay sau đó.  Đối với bệnh viêm tuyến tụy do sỏi mật (gallstone-associated pancreatitis), bệnh nhân cần phải được phẫu thuật ngay thay vì chờ đến 2 tuần sau khi xuất viện, theo các hướng dẫn hiện hành đề xuất.  Các bệnh nhân trì hoãn phẫu thuật sẽ có tỉ lệ tái phát cao trước khi họ làm phẫu thuật.

Sỏi Ống Mật Chủ.  Nếu các kiểm tra chẩn đoán không xâm lấn cho thấy tình trạng tắc nghẽn do sỏi ở ống mật chủ, thì bác sĩ sẽ thực hiện chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (endoscopic retrograde cholangiopancreatography – ERCP) để chứng thực kết quả chẩn đoán và sau đó lấy sỏi ra.  Phương pháp này được sử dụng kết hợp với thuốc kháng sinh (thuốc trụ sinh) nếu xuất hiện tình trạng nhiễm trùng ống mật chủ (cholangitis).  Trong đa số trường hợp, sỏi ống mật chủ được phát hiện trong lúc hoặc sau khi cắt bỏ túi mật.


Endoscope is inserted through the mouth into the duodenum: Ống nội soi được đưa vào miệng đi xuống tá tràng.

Liver: Gan
Endoscope: Ống nội soi
Pancreatic duct: Ống tụy
Duodenum: Tá tràng
Biliary duct: Ống mật

Chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP) là một tiến trình nội soi được sử dụng để xác định sự hiện diện của sỏi, các khối u, hoặc các ống mật và ống tụy bị thu hẹp.  Sau khi ống nội soi được đưa vào vị trí thích hợp, bác sĩ sẽ đưa một ống thông (catheter) vào để tiêm chất phản quang đi qua các ống này.  Chất phản quang sẽ hiển thị trên hình chụp x-quang, do đó cho phép bác sĩ có thể kiểm tra đánh giá đường kính bên trong, chiều dài, và thành vách của các ống này.  Bệnh nhân sẽ được thực hiện chụp ERCP nếu họ gặp phải các triệu chứng như vàng da, đau bụng, sốt, hoặc không hấp thụ được các chất dinh dưỡng từ ruột (malabsorption).

Điều Trị và Chăm Sóc Bệnh Sỏi Ống Mật Chủ

Sỏi ống mật chủ (common bile duct stones) tạo ra nhiều nguy cơ xuất hiện các biến chứng, do đó hầu như luôn luôn cần đến điều trị.  Có nhiều chọn lựa điều trị khác nhau.  Nhưng các chuyên gia vẫn chưa rõ chọn lựa nào là tốt nhất.

-      Trong quá khứ, khi bệnh nhân bị nghi ngờ có sỏi trong ống mật chủ, thì phương pháp tiếp cận điều trị thường là phẫu thuật cắt túi mật mở và phẫu thuật ống mật chủ để kiểm tra.  Chọn lựa này đòi hỏi có một vết rạch lớn ở bụng.
-      Phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP) kết hợp thủ thuật cắt cơ thắt nội soi (endoscopic sphincterotomy – ES) hiện nay là tiến trình được sử dụng phổ biến nhất để phát hiện và điều trị bệnh sỏi ống mật chủ.  Tiến trình này bao gồm việc sử dụng một ống nội soi (một ống viễn vọng có thể uốn dẻo, được gắn một máy chụp hình siêu nhỏ và các dụng cụ khác), được đưa vào cổ họng đến miệng ống mật.
-      Phương pháp cắt túi mật soi ổ bụng (laparoscopic cholecystectomy) ngày càng được sử dụng nhiều để phát hiện và lấy sỏi trong ống mật chủ ra.  Phương pháp này sử dụng một vết rạch nhỏ (thay vì vết rạch lớn) ở bụng.  Tiến trình này được sử dụng phối hợp với siêu âm hoặc phương pháp tạo hình phản quang ống mật (cholangiogram: là phương pháp tạo hình trong đó bệnh nhân sẽ được tiêm một chất phản quang vào ống mật, và hình x-quang chuyển động sẽ được dùng để quan sát sỏi mật).

Hiện nay, các chuyên gia còn đang bàn cãi sự chọn lựa giữa phương pháp soi ổ bụng (laparoscopy) và phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP).  Nhiều bác sĩ giải phẫu tin rằng phương pháp soi ổ bụng ngày càng trở nên an toàn và có hiệu quả, do đó nên được xem xét là chọn lựa đầu tiên.  Tuy nhiên, phương pháp soi ổ bụng cho bệnh sỏi ống mật chủ chỉ nên được các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm về kỹ thuật này thực hiện.

Các Trị Liệu Phân Hủy Sỏi

Các loại thuốc uống bằng miệng được sử dụng để phân hủy sỏi và phương pháp bắn (nghiền) sỏi (thực hiện riêng lẻ hoặc kết hợp với các loại thuốc khác) đã trở nên phổ biến vào những năm 1990.  Các loại thuốc uống bằng miệng đã không còn được ưa chuộng khi phương pháp soi ổ bụng ngày càng được sử dụng nhiều hơn, nhưng các loại thuốc uống này vẫn còn một số giá trị trong các trường hợp đặc biệt.

Trị Liệu Phân Hủy Sỏi Bằng Miệng.  Trị liệu phân hủy sỏi uống bằng miệng (oral dissolution therapy) sử dụng các axit mật (bile acids) dưới dạng thuốc viên để phân hủy sỏi mật, và có thể được sử dụng phối hợp với phương pháp bắn (nghiền) sỏi (lithotripsy), mặc dù cả hai phương pháp điều trị này hiện nay hiếm khi được sử dụng.  Ursodiol (ursodeoxycholic acid, Actigal, UDCAl) và chenodiol (Chenix) là các loại thuốc axit mật phân hủy sỏi uống bằng miệng tiêu chuẩn.  Đa số bác sĩ ưa chuộng loại ursodeoxycholic acid hơn, vì được xem là một trong các loại thuốc phổ biến và an toàn nhất.  Việc điều trị dài hạn xem ra có thể giúp giảm bớt đáng kể nguy cơ bị đau mật và viêm túi mật cấp tính.  Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp này không mang lại hiệu quả cao, bởi vì sỏi mật sẽ tái phát ở đa số các bệnh nhân.

Các bệnh nhân bị sỏi mật có đường kính nhỏ (đường kính nhỏ hơn 1,5 cm) và bị cao cholesterol sẽ có nhiều khả năng khỏi bệnh khi được điều trị bằng phương pháp phân hủy sỏi uống bằng miệng.

Phương pháp điều trị này có thể sẽ không giúp ích được cho các bệnh nhân bị béo phì và những người có sỏi mật bị vôi hóa hoặc có sỏi do sắc tố.

Chỉ có khoảng 30% số bệnh nhân là ứng viên cho phương pháp trị liệu phân hủy sỏi bằng miệng.  Trên thực tế, tỉ lệ này có thể thấp hơn vì bệnh nhân có thể không đồng ý thực hiện.   Phương pháp điều trị này có thể cần thời gian 2 năm và có thể phải chi phí hàng ngàn đô la mỗi năm.

Trị Liệu Phân Hủy Sỏi Tiếp Xúc.  Trị liệu phân hủy sỏi tiếp xúc (contact dissolution therapy) đòi hỏi tiêm dung môi (solvent) hữu cơ methyl tert-butyl ether (MTBE) vào túi mật để phân hủy sỏi.  Đây là một tiến trình phức tạp về mặt kỹ thuật và có nhiều rủi ro, đồng thời chỉ được thực hiện bởi các bác sĩ có kinh nghiệm ở bệnh viện nơi thực hiện nghiên cứu về phương pháp điều trị này.  Các nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng dung môi hữu cơ này có thể nhanh chóng phân hủy sỏi mật – chất ê te này sẽ duy trì trạng thái lỏng ở nhiệt độ cơ thể và sẽ phân hủy sỏi trong vòng 5 – 12 giờ.  Các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể bao gồm tình trạng đau rát dữ dội.