About

Wednesday, February 25, 2015

SỎI MẬT - SẠN MẬT (GALLSTONES) - Do LQT Biên Dịch


CHẨN ĐOÁN

Sự thách thức trong việc chẩn đoán bệnh sỏi mật là xác định được tình trạng đau bụng là do sỏi mật chứ không phải do một chứng bệnh nào đó gây ra.  Siêu âm hoặc các phương pháp chụp hình khác thường có thể phát hiện được sỏi mật.  Tuy nhiên, vì sỏi mật thường phổ biến và đa số không gây ra các triệu chứng, do đó chỉ đơn thuần tìm ra sỏi mật không nhất thiết có thể giải thích được tình trạng đau nhức của bệnh nhân, tình trạng đau này có thể do bất kỳ chứng bệnh nào gây ra.

Loại Trừ Các Rối Loạn Khác

Đối với các bệnh nhân bị đau ở vùng bụng, các rối loạn khác, thay vì sỏi mật, thường là nguyên nhân gây ra nếu cơn đau nhức không kéo dài quá 15 phút, thường xuất hiện rồi biến mất, hoặc không nghiêm trọng đến nỗi làm cho bệnh nhân không hoạt động được.

Hội Chứng Khó Chịu Đường Ruột.  Hội chứng khó chịu đường ruột (irritable bowel syndrome – IBS) có một số triệu chứng giống như bệnh sỏi mật, bao gồm khó tiêu hóa các thực phẩm giàu chất béo.  Tuy nhiên, những người mắc hội chứng khó chịu đường ruột thường bị đau ở vùng bụng dưới.

Viêm Tuyến Tụy.  Đôi khi rất khó để xác định sự khác biệt giữa bệnh viêm tuyến tụy (pancreatitis) và viêm túi mật cấp tính (acute cholecystitis), tuy nhiên sự chẩn đoán chính xác là điều rất cần thiết, bởi vì phương pháp điều trị sẽ hoàn toàn khác nhau.  Khoảng 40% các trường hợp bị viêm tuyến tụy đều có liên quan đến sỏi mật.  Nguy cơ bị bệnh viêm tuyến tụy liên quan đến sỏi mật có tỉ lệ cao nhất ở các phụ nữ lớn tuổi gốc da trắng và gốc Nam Mỹ.  Khoảng 25% các trường hợp bị viêm tuyến tụy sẽ có nguy cơ nghiêm trọng, và tỉ lệ này càng tăng cao đối với những người bị béo phì.

Các kết quả xét nghiệm máu có hàm lượng các men tụy (amylase và lipase) tăng cao thường cho thấy đối tượng này bị viêm tuyến tụy.  Hàm lượng men gan alanine aminotransferase (ALT) tăng cao là yếu tố đặc thù để xác định bệnh viêm tuyến tụy liên quan đến sỏi mật.

Các phương pháp chụp hình sẽ rất có lợi cho việc chứng thực kết quả chẩn đoán.  Phương pháp siêu âm thường được sử dụng.  Chụp CT (computed tomography scan), cùng với một số xét nghiệm, có thể xác định được tính nghiêm trọng của chứng bệnh này.

Các Chứng Bệnh Khác Có Những Triệu Chứng Tương Tự.  Viêm ruột thừa cấp tính (acute appendicitis), bệnh viêm đường ruột (như bệnh Crohn hoặc bệnh viêm niêm mạc kết tràng), viêm phổi (pneumonia), loét bao tử (stomach ulcers), trào ngược thực quản và thoát vị bao tử vào khe thực quản (hiatal hernia), viêm gan do virut, sỏi thận (kidney stones), nhiễm trùng đường tiết niệu (urinary tract infections), bệnh chi nang ruột kết (diverticulosis) hoặc viêm chi nang ruột kết (diverticulitis), các biến chứng lúc mang thai, và ngay cả nhồi máu cơ tim cũng có thể tương tự như một cơn tấn công của bệnh sỏi mật.


Cecum portion of large intestine: Đoạn manh tràng của ruột già
Inflammatory bowel disease (IBD): Bệnh viêm đường ruột
Ileum portion of small intestine: Đoạn hồi tràng của ruột non.










Kiểm Tra Sức Khỏe

Đối với các bệnh nhân bị sỏi mật, bác sĩ thường có thể chẩn đoán họ bị viêm túi mật cấp tính dựa vào các triệu chứng kinh điển (đau liên tục và nghiêm trọng ở vùng bụng trên bên phải).  Các phương pháp chụp hình sẽ rất cần thiết để chứng thực kết quả chẩn đoán.  Đối với bệnh nhân bị viêm túi mật mãn tính, thường không bị cảm giác đau khi chạm vào.

Các Xét Nghiệm

Đối với những người bị đau mật đơn giản hoặc bị viêm túi mật cấp tính, thì các xét nghiệm máu thường có kết quả bình thường.  Các tình trạng bất thường sau đây có thể là dấu hiệu của bệnh sỏi mật hoặc của các biến chứng:

-      Hàm lượng sắc tố bilirubin và men alkaline phosphatase thường tăng cao ở các bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính, và đặc biệt ở các bệnh nhân bị sỏi ống mật chủ (choledocholithiasis).  Bilirubin là một sắc tố màu vàng cam được tìm thấy trong mật.  Hàm lượng cao sắc tố bilirubin sẽ gây ra bệnh vàng da (jaundice).
-      Hàm lượng các men gan aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) bị tăng cao khi xuất hiện sỏi trong ống mật chủ.

Số lượng cao các tế bào máu trắng là một dấu hiệu thường thấy ở nhiều bệnh nhân (nhưng không phải là tất cả) bị viêm túi mật.

Các Phương Pháp Chụp Hình và Các Tiến Trình Chẩn Đoán

Siêu Âm Bụng.  Siêu âm là một phương pháp tạo hình đơn giản, nhanh và không xâm lấn (không vết rạch).  Đây là một phương pháp chẩn đoán thường được sử dụng để phát hiện sỏi mật và là phương pháp tốt nhất để phát hiện bệnh viêm túi mật cấp tính.  Nếu có thể, bệnh nhân không nên ăn trước khi siêu âm khoảng từ 6 giờ trở lên, kiểm tra này mất khoảng 15 phút để thực hiện.  Trong thời gian siêu âm, bác sĩ có thể sẽ kiểm tra gan, các ống mật, và tuyến tụy, rồi chụp lướt nhanh thành túi mật để kiểm tra độ dày (đặc điểm của bệnh viêm túi mật).

Khả năng phương pháp siêu âm có thể giúp ích cho việc chẩn đoán thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân:

-      Siêu âm có thể phát hiện được một cách chính xác các viên sỏi mật có đường kính khoảng 2 mm.  Một số chuyên gia đề xuất rằng kiểm tra này sẽ được lặp lại nếu siêu âm không phát hiện được sỏi mật, nhưng các bác sĩ vẫn nghi ngờ bệnh nhân bị sỏi mật.
-      Bọt khí trong thành túi mật có thể là dấu hiệu bị hoại thư (gangrene).
-      Siêu âm xem ra không hữu hiệu lắm trong việc xác định bệnh viêm túi mật ở các bệnh nhân có các triệu chứng nhưng không có sỏi mật.
-      Siêu âm cũng không xác định được chính xác sỏi trong ống mật chủ hoặc chụp hình ống mật nhánh (cystic duct).  Tuy nhiên, các kết quả siêu âm bình thường, cùng với các kết quả xét nghiệm hàm lượng bilirubin và men gan ở mức bình thường sẽ là các dấu hiệu rất chính xác cho thấy rằng bệnh nhân không có sỏi trong ống mật chủ.

Siêu Âm Nội Soi.  Trong một phương pháp siêu âm khác được gọi là siêu âm nội soi (endoscopic ultrasound – EUS), bác sĩ sẽ đưa ống nội soi (một ống nhựa mỏng dễ uốn, có gắn một máy chụp hình siêu nhỏ) vào trong miệng của bệnh nhân và luồn xuống thực quản, bao tử, rồi sau đó đi vào phần đầu của ruột non.  Đầu ống nội soi có gắn một bộ phận biến năng siêu âm nhỏ, giúp cung cấp hình siêu âm cận cảnh của cấu trúc ở khu vực này.  Phương pháp siêu âm nội soi rất hữu dụng khi bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân bị sỏi ống mật chủ mà phương pháp siêu âm bình thường không thể phát hiện được các viên sỏi này ở các bệnh nhân không bị bệnh nặng.  Tuy nhiên, nếu ống mật chủ bị phát hiện có sỏi, thì phương pháp siêu âm nội soi không thể lấy sỏi ra khỏi ống mật chủ.

Chụp X-Quang.  Phương pháp chụp x-quang bụng tiêu chuẩn có thể phát hiện được sỏi mật và hơi.  Các phương pháp x-quang khác bao gồm chụp phản quang miệng ở túi mật (oral cholecystography) hoặc chụp phản quang các ống mật (cholangiography).

-      Để tiến hành chụp phản quang miệng ở túi mật, bệnh nhân sẽ được cho uống một viên chứa chất phản quang một đêm trước khi thực hiện phương pháp này.  Chất phản quang sẽ đi vào túi mật, và ngày hôm sau túi mật sẽ được chụp x-quang.  Tuy nhiên, hiện nay phương pháp này hầu như đã được thay thế bởi phương pháp siêu âm.  Phương  pháp này có thể hữu dụng trong một số trường hợp xác định cấu trúc và chức năng của túi mật, thường trước khi thực hiện các tiến trình không cần đến phẫu thuật.
-      Để tiến hành chụp phản quang ống mật, bệnh nhân sẽ được tiêm một chất phản quang vào ống mật, và hình chụp x-quang được dùng để quan sát ống mật.  Phương pháp này thường được sử dụng trong các phẫu thuật để cung cấp hình ảnh rõ nét của ống mật.

Chụp Lướt Đồng Vị Phóng Xạ Túi Mật.  Chụp lướt đồng vị phóng xạ túi mật (cholescintigraphy), một phương pháp chụp hình hạt nhân, tỏ ra nhạy hơn siêu âm trong việc chẩn đoán bệnh viêm túi mật cấp tính.  Phương pháp này không đòi hỏi phẫu thuật nhưng có thể cần 1 – 2 giờ hoặc lâu hơn để thực hiện.  Tiến trình này bao gồm các bước sau đây:

-      Bệnh nhân sẽ được tiêm vào tĩnh mạch một liều lượng nhỏ chất phản quang phóng xạ.  Chất này sẽ đi vào mật.
-      Bệnh nhân sẽ được cho nằm trên bàn, phía trên có gắn một máy chụp lướt, máy này có chức năng phát hiện các tia phóng xạ phát ra từ chất phản quang này khi nó đi từ gan vào túi mật.
-      Kiểm tra này có thể mất khoảng 2 giờ để thực hiện, bởi vì mỗi hình chụp cần khoảng 1 phút, và cứ mỗi 5 – 15 phút máy sẽ thực hiện chụp các hình ảnh của túi mật.

Nếu chất phản quang này không đi vào túi mật, ống mật nhánh sẽ bị tắc nghẽn, cho thấy rằng bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính.  Phương pháp chụp lướt này không thể xác định được sỏi mật hoặc bệnh viêm túi mật mãn tính.

Thỉnh thoảng, phương pháp chụp lướt này cung cấp các kết quả dương tính sai (phát hiện viêm túi mật cấp tính ở những người không bị chứng bệnh này).  Các kết quả như vậy thường phổ biến ở những bệnh nhân uống rượu bia và bị bệnh gan, hoặc ở các bệnh nhân đang ăn chay hoặc được cho ăn qua tĩnh mạch.

Chụp Phản Quang Ống Mật Tụy Nội Soi Nghịch Hành.  Phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP) được xem là tiêu chuẩn vàng dùng cho việc phát hiện sỏi trong ống mật chủ, đặc biệt bởi vì bác sĩ có thể lấy sỏi ra trong tiến trình này.  (Xem phần PHẪU THUẬT để hiểu rõ về tiến trình này).

Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm lấn (có vết rạch) và có nguy cơ bị các biến chứng, bao gồm viêm tuyến tụy.  Với sự xuất hiện của các phương pháp tạo hình không xâm lấn, hiện nay phương pháp này thường chỉ sử dụng cho các bệnh nhân có nhiều khả năng bị sỏi ống mật chủ, và các viên sỏi này phải được lấy ra.  Phương pháp này cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhân bị vọp bẻ (co cứng) túi mật và ống mật.

Chụp CT.  Chụp CT (computed tomography scan – CT scan) có thể là một phương pháp tạo hình phụ có giá trị nếu bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân bị các biến chứng, chẳng hạn như thủng lỗ túi mật (perforation), sỏi ống mật chủ, hoặc các vấn đề khác chẳng hạn như ung thư tuyến tụy hoặc túi mật.  Chụp CT xoắn (helical CT scan) là một phương pháp kỹ thuật tiên tiến, có khả năng chụp nhanh hơn và có hình ảnh rõ nét hơn.  Khi thực hiện tiến trình này, bệnh nhân được cho nằm trên bàn và chuyên viên sẽ cho một ống chụp x-quang có độ phóng xạ thấp và có hình bánh donut (giống bánh tiêu đường) xoay quanh cơ thể bệnh nhân.

Chụp Phản Quang Ống Mật Cộng Hưởng Từ (Magnetic Resonance Cholangiography – MRCI), hoặc Chụp Phản Quang Ống Mật Tụy Cộng Hưởng Từ (magnetic Resonace Cholangiopancreatography – MRCP).  Hai phương pháp này có thể rất có lợi cho việc phát hiện sỏi trong ống mật chủ và các rối loạn khác của ống mật.  Một chất phản quang sẽ được tiêm vào tĩnh mạch của bệnh nhân để giúp nhìn rõ ống mật.  MRCP tỏ ra rất nhạy trong việc phát hiện bệnh ung thư ống mật.  Tiến trình này có thể không phát hiện được các viên sỏi có kích thước nhỏ hoặc các tình trạng nhiễm trùng mãn tính tuyến tụy (pancreas: lá lách) hoặc ống mật.  Phương pháp này có nhiều khả năng có lợi cho một nhóm nhỏ các bệnh nhân có các triệu chứng không rõ ràng mà cho thấy bị các vấn đề về túi mật và ống mật, mà siêu âm và các kiểm tra định kỳ khác cho ra các kết quả âm tính.  Đối với các bệnh nhân này, sử dụng phương pháp MRCP có thể giúp loại bỏ được nhu cầu sử dụng phương pháp chụp phản quang ống mật tụy nội soi nghịch hành (ERCP) và tránh được các tác dụng phụ của nó.


Tình trạng viêm túi mật (cholecystitis) có thể được nhìn thấy rõ trên hình chụp phản quang ống mật (cholangiogram).  Chất phản quang phóng xạ được sử dụng để làm rõ hình chụp X-quang.  Có nhiều viên sỏi xuất hiện trong túi mật.








Nội Soi 3 Chiều.  Nội soi 3 chiều (virtual endoscopy) là một phương pháp dựa trên thí nghiệm, sử dụng các dữ liệu từ phương pháp chụp CT và MRI để tạo ra hình ảnh 3 chiều của các cấu trúc cơ thể khác nhau.  Các hình ảnh này tương tự những những hình ảnh được sử dụng trong tiến trình nội soi (không xâm lấn), nhưng phương pháp nội soi 3 chiều là một tiến trình xâm lấn (có vết rạch).  Nội soi 3 chiều có thể phát hiện được các viên sỏi trong ống mật chủ có đường kính nhỏ hơn so với các viên sỏi được phát hiện bằng phương pháp MRI.