About

Friday, February 27, 2015

BỆNH TIỂU ĐƯỜNG LOẠI 1 - BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LOẠI 1 (TYPE 1 DIABETES) - Do LQT Biên Dịch


ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG

Cao Huyết Áp và Bệnh Tim

Tất cả bệnh nhân tiểu đường (đái tháo đường) và cao huyết áp nên thay đổi lối sống.  Những thay đổi này bao gồm việc giảm cân (khi cần thiết), thực hiện chế độ ăn uống DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension: Các Phương Pháp Ăn Uống Để Ngăn Chặn Bệnh Cao Máu), ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống bia rượu, và hạn chế tiêu thụ muối (tối đa là 1500 mg muối mỗi ngày).

Kiểm Soát Cao Huyết Áp.  Kiểm soát chặt chẽ huyết áp là điều cần thiết để phòng tránh các biến chứng bệnh tiểu đường (đái tháo đường) và đã được chứng minh là có thể cải thiện tỉ lệ sống sót.  Các bệnh nhân nên cố gắng đạt được mức huyết áp dưới 130/80 mmHg (tâm thu/tâm trương).

Các bệnh nhân tiểu đường (đái tháo đường) và cao huyết áp cần đến một phương pháp trị liệu cá nhân bằng thuốc, tùy theo tình trạng sức khỏe của mỗi người.  Có nhiều loại thuốc chống cao huyết áp hiện hành.  Phần lớn được phân loại như sau:

-      Thuốc lợi tiểu có tác dụng thải ra khỏi cơ thể những lượng nước và muối dư.  Có ba loại thuốc lợi tiểu chính: chặn bài tiết Kali, thiazide, và tác dụng lên quai Henle (loop of Henle).
-      Các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE) làm giảm sự sản sinh angiotensin, là một chất hóa học gây ra tình trạng thu hẹp động mạch.
-      Các loại thuốc chặn thụ thể angiotensin (Angiotensin-receptor blockers - ARBs) có tác dụng ngăn chặn angiotensin.
-      Các loại thuốc chặn beta ngăn chặn tác dụng của kích thích tố adrenaline và làm giảm nhẹ việc bơm máu của tim.
-      Các loại thuốc chặn kênh canxi (CCBs) làm giảm bớt những co bóp của tim và mở rộng các mạch máu.

Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ (The AmericanDiabetes Association - ADA) đề xuất rằng tất cả những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường và cao huyết áp nên sử dụng thuốc ức chế ACE (hoặc ARB) như một phần trong chế độ điều trị chứng cao huyết áp.

Đối với các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường mà gặp phải chứng anbumin vi niệu (microalbuminuria), hiệp hội ADA nhấn mạnh khuyến khích sử dụng các loại thuốc ức chế ACE hoặc các loại thuốc ARBs.  Anbumin vi niệu là tình trạng tích tụ protein trong máu, mà có thể đánh dấu sự bắt đầu của bệnh thận (nephropathy).

Cải Thiện Hàm Lượng Cholesterol và Lipit.  Hàm lượng bất thường về cholesterol và lipit thường phổ biến đối với bệnh tiểu đường (đái tháo đường).  Nên hạ giảm hàm lượng cholesterol “xấu” LDL khi nó tăng cao, nhưng những người bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) cũng thường gặp các tình trạng mất cân bằng phụ có hại, bao gồm hàm lượng cholesterol “tốt” HDL xuống thấp và hàm lượng triglyceride tăng cao.

Các bệnh nhân thành niên nên cố gắng đạt được mức cholesterol “xấu” LDL dưới 100 mg/dL, mức cholesterol “tốt” HDL trên 50 mg/dL, và mức triglyceride dưới 150 mg/dL.  Các bệnh nhân tiểu đường (đái tháo đường) và đang có bệnh tim nên cố gắng đạt được mức LDL thấp hơn nữa; Hiệp Hội Bệnh Tiểu Đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) đề xuất mức LDL dưới 70 mg/dL đối với các bệnh nhân này.

Trẻ em nên được điều trị khi mức cholesterol “xấu” LDL trên 160 mg/dL, hoặc trên 130 mg/dL nếu các trẻ có các yếu tố nguy cơ khác về bị bệnh tim mạch.

Các Loại Thuốc Statin cho Việc Quản Lý Hàm Lượng Cholesterol.  Các loại thuốc statin là những loại thuốc tốt nhất có tác dụng làm giảm hàm lượng cholesterol.  Các loại thuốc này bao gồm atorvastatin (Lipitor), lovastatin (Mevacor and generics), pravastatin (Pravachol), simvastatin (Zocor and generics), fluvastatin (Lescol), và rosuvastatin (Crestor).  Các loại thuốc này rất hiệu quả trong việc làm giảm hàm lượng cholesterol “xấu”.  Các nghiên cứu mới đây cho thấy rằng nỗ lực trị liệu với liều lượng cao thuốc statin có thể là một phương pháp tiếp cận điều trị quan trọng cho các bệnh nhân có nguy cơ cao, mà họ cần giảm bớt đáng kể hàm lượng cholesterol xấu.

Mối quan tâm về tính an toàn đầu tiên  đối với các loại thuốc statin có liên quan đến bệnh về cơ hoặc mô cơ (myopathy), một chứng bệnh không phổ biến mà nó có thể gây tổn thương đến cơ và, trong một số trường hợp, gây ra đau khớp và cơ.  Một chứng bệnh về cơ đặc biệt được gọi là phân hủy cơ vân (rhabdomyolysis – rhabdomyo: cơ vân; lysis: phân hủy) có thể dẫn đến tình trạng suy thận.  Những người bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) và có các yếu tố nguy cơ bị bệnh về cơ nên được theo dõi để phát hiện các triệu chứng về cơ.

Mặc dù việc làm giảm hàm lượng cholesterol xấu là có lợi, nhưng các loại thuốc statin thì không hiệu quả bằng các loại thuốc khác, chẳng hạn như các loại thuốc fibrates và niacin khi nói đến các tình trạng mất cân bằng về hàm lượng cholesterol tốt và triglyceride.  Đây là một vấn đề phổ biến ở bệnh tiểu đường loại 2.  Việc kết hợp một loại thuốc statin với 1 trong số các loại thuốc này có thể giúp ích được cho những người bị bệnh tiểu đường (đái tháo đường) mà họ lại có bệnh tim, có hàm lượng cholesterol tốt thấp, và có hàm lượng cholesterol xấu gần mức bình thường.  Mặc dù sự kết hợp các loại thuốc statin và các loại thuốc fibrates hoặc thuốc niacin sẽ làm gia tăng nguy cơ bị bệnh về cơ, nhưng cả hai sự kết hợp sử dụng thuốc này được xem là an toàn nếu được sử dụng cẩn thận.

Các loại thuốc fibrates, chẳng hạn như gemfibrozil (Lopid) và fenofibrate (Tricor), thường là chọn lựa thứ hai sau các loại thuốc statin.  Niacin thì có hiệu quả nhất trong tác dụng làm gia tăng hàm lượng cholesterol “tốt” HDL và hạ thấp hàm lượng triglyceride trong số tất cả các loại thuốc hạ cholesterol.  Tuy nhiên, khoảng 30% các bệnh nhân tiểu đường (đái tháo đường) sử dụng niacin liều cao sẽ gặp phải tình trạng tăng hàm lượng glucose trong máu.  Dùng niacin với liều lượng vừa có thể kiểm soát được chất lipit mà lại không gây ra các vấn đề nghiêm trọng về đường trong máu.

Aspirin Giúp Hạ Giảm Nguy Cơ Máu Kết Khối.  Sử dụng aspirin mỗi ngày có tác dụng giảm bớt nguy cơ máu kết khối và có thể giúp bảo vệ chống lại các cơn nhồi máu cơ tim.  Liều lượng được đề xuất là 75 – 162 mg/ngày.  Các bệnh nhân tiểu đường được khuyến khích sử dụng aspirin bao gồm những người có:

-      Độ tuổi trên 40
-      Bệnh sử về các vấn đề về tim
-      Bệnh sử của gia đình về bệnh tim
-      Cao huyết áp hoặc cao cholesterol, và
-      Hút thuốc

Ngăn Ngừa và Điều Trị Bệnh Võng Mạc

Ngăn Ngừa Bệnh Võng Mạc.  Một cách may mắn là, mất thị lực nghiêm trọng và ngay cả nhẹ là có thể phòng tránh được với sự kiểm soát chặt chẽ mức glucose trong máu.  (Nỗ lực kiểm soát glucose có thể gây ra tình trạng trở xấu sớm của bệnh võng mạc, nhưng điều này luôn luôn được đối trọng bởi các lợi ích lâu dài).  Nỗ lực kiểm soát áp suất máu cũng có thể giúp bảo vệ chống lại bệnh võng mạc.  Trị liệu bằng aspirin không có tác dụng giúp ngăn ngừa bệnh võng mạc.

Điều Trị Bệnh Võng Mạc.  Các bệnh nhân mắc bệnh võng mạc nghiêm trọng do tiểu đường gây ra hoặc sưng võng mạc (macular edema) nên đi khám bác sĩ chuyên khoa mắt mà có kinh nghiệm trong việc quản lý và điều trị bệnh võng mạc do bệnh tiểu đường gây ra.  Một khi mắt bị tổn thương, thì có thể cần đến tiến trình phẫu thuật mắt sử dụng laser hoặc ngưng kết quang học [photocoagulation: Một phương pháp phẫu thuật làm ngưng kết mô bằng nguồn ánh sáng có năng lượng cao được định hướng chính xác (chẳng hạn như tia laser)].  Phẫu thuật sử dụng tia laser có thể giúp giảm bớt tình trạng mất thị lực ở các bệnh nhân có nguy cơ cao.

Điều Trị Các Vết Lở Loét Ở Chân

Khoảng 1/3 các vết lở loét ở chân sẽ được lành lại trong vòng 20 tuần nếu các vết thương được điều trị tốt.  Một số phương pháp điều trị được trình bày như sau:

-      Các loại thuốc kháng sinh thường được bác sĩ kê toa cho bệnh nhân sử dụng.  Trong một số trường hợp, nhập viện và truyền thuốc kháng sinh vào tĩnh mạch lên đến 28 ngày có thể cần thiết đối với các vết lở loét nghiêm trọng.
-      Gần như trong tất cả các trường hợp, việc chăm sóc vết thương đòi hỏi phương pháp mở ổ (debridement), có nghĩa là cắt bỏ các mô bị thương cho đến khi chỉ còn lại mô khỏe mạnh.  Mở ổ có thể được thực hiện bằng cách sử dụng chất hóa học (men), phẫu thuật, hoặc các phương pháp sử dụng máy móc (rửa vết thương). 
-      Hydrogel (Nu-Gel, Intrasite Gel, Scherisorb, Clearsite, Duoderm, Geliperm) rất có lợi trong tác dụng làm lành các vết lở loét, không xâm lấn (không vết rạch), và dễ chịu.
-      Loại xốp bọt cao su mềm (felted foam) có thể có lợi cho tác dụng làm lành các vết lở loét ở lòng bàn chân.  Xốp bọt cao su sử dụng một miếng xốp bọt nhiều lớp đặt dưới lòng bàn chân được khoét lỗ ở nơi có vết loét.

Các Phương Pháp Điều Trị Khác cho Các Vết Lở Loét ở Chân.  Các bác sĩ cũng sử dụng hoặc nghiên cứu các phương pháp điều trị khác để chữa lành các vết loét.  Các phương pháp này bao gồm:

-      Sử dụng oxi áp suất cao (hyperbaric oxygen) cho thấy triển vọng xúc tiến việc chữa lành các vết loét.  Phương pháp này thường dành riêng cho các bệnh nhân bị lở loét nghiêm trọng ở chân do bệnh tiểu đường gây ra mà các phương pháp điều trị khác không mang lại hiệu quả, đặc biệt khi bị hoại tử hoặc tự mủ cục bộ.
-      Phương pháp năng lượng ánh sáng gần hồng ngoại đơn sắc (monochromatic near-infrared photo energy - MIRE) sử dụng trị liệu bằng ánh sáng để làm gia tăng cảm giác ở chân của bệnh nhân mắc bệnh thoái hóa thần kinh ngoại biên.
-      Phương pháp khuôn đúc tiếp xúc toàn diện (total-contact casting - TCC) sử dụng khuôn đúc được thiết kế để tương ứng chính xác với đường viền của bàn chân và phân phối trọng lượng cơ thể dọc theo toàn bộ chiều dài của bàn chân.  Khuôn đúc chân này phải được thay đổi mỗi tuần.  Điều này có thể giúp chữa lành vết loét và có lợi cho chứng bàn chân Charcot (Charcot foot: Đặc trưng bởi sự thoái hóa không ngừng của các xương và khớp ở bàn chân).  Mặc dù phương pháp này rất hiệu quả trong việc chữa lành các vết loét, nhưng tình trạng tái phát vẫn phổ biến.

Điều Trị Bệnh Thoái Hóa Thần Kinh

Một số loại thuốc khác nhau được sử dụng để làm giảm cơn đau do bệnh thoái hóa thần kinh ngoại biên gây ra.  Các loại thuốc này bao gồm:

-      Các loại thuốc giảm đau không cần toa bác sĩ, chẳng hạn như aspirin, acetaminophen, và các loại thuốc kháng viêm không steroid (non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs).  (Các bệnh nhân bị các chứng bệnh về bao tử và thận nên kiểm tra với bác sĩ của họ trước khi sử dụng các loại thuốc này).
-      Các loại thuốc giảm đau cần toa bác sĩ, chẳng hạn như tramadol (Ultram).  Tramadol là một loại thuốc tương tự như các loại thuốc an thần.  Nó có thể giúp giảm đau nhưng sẽ có các tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm buồn nôn, táo bón, và nhức đầu.
-      Các loại thuốc thoa (bôi) trên da, đặc biệt là capsaicin (thành phần hoạt tính trong quả ớt), được thoa (bôi) lên da để làm giảm cơn đau nhẹ ở khu vực đó.  Miếng dán 5% lidocaine cũng cho thấy các kết quả khả quan trong các thử nghiệm lâm sàn.
-      Các loại thuốc chống trầm cảm tricyclic, chẳng hạn như amitriptyline (Elavil) hoặc doxepin (Sinequan), rất hiệu quả trong việc làm giảm cơn đau do chứng bệnh thoái hóa thần kinh đối với khoảng 75% số bệnh nhân.  Sử dụng kết hợp thuốc doxepin và capsaicin (thoa vào da) có thể rất có lợi.  Một cách đáng tiếc, các loại thuốc tricyclics có thể gây bất lợi cho nhịp tim, vì thế các bệnh nhân có nguy cơ cần được theo dõi một cách cẩn thận.
-      Duloxetine (Cymbalta) là một loại thuốc ức chế khả năng tái hấp thu serotonin (một hợp chất hữu cơ, C10H12N2O, được hình thành từ tryptophan và được tìm thấy trong các mô của động vật và người, đặc biệt ở não, huyết thanh, và màng nhầy niêm mạc dạ dày, và có tác dụng như chất dẫn truyền thần kinh và trong sự co mạch, kích thích các cơ trơn, và điều tiết những quá trình mang tính chu kỳ trong cơ thể) và norepinephrine (Một loại hợp chất, C8H11NO3,  có tác dụng như một kích thích tố và chất dẫn truyền thần kinh, được tiết ra bởi tủy tuyến thượng thận và các đầu dây thần kinh giao cảm để tạo ra sự co mạch và làm gia tăng nhịp đập của tim, áp suất máu, và hàm lượng đường trong máu.  Cũng được gọi là noradrenaline), là một loại thuốc chống trầm cảm mới, mà đã được phê chuẩn vào năm 2004 để điều trị cơn đau có liên quan đến bệnh thoái hóa thần kinh ngoại biên do tiểu đường.
-      Các loại thuốc chống co giật được sử dụng để làm giảm cơn đau do bệnh thoái hóa thần kinh ngoại biên gây ra bao gồm gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), carbamazepine (Tegretol), và valproate (Depakote).  Pregabalin được phân loại là thuốc bị kiểm soát (controlled substance) (giống như thuốc phiện), nó cho thấy các nguy cơ tiềm ẩn nếu lạm dụng thuốc.

Các loại thuốc điều trị đang được xem xét bao gồm acetyl-l-carnitine và axit alpha-lipoic truyền vào tĩnh mạch.  Mặc dù chưa được chứng thực rõ ràng là có hiệu quả, nhưng các bệnh nhân cũng có thể thử phương pháp kích thích điện qua da (transcutaneous electrostimulation - TENS), một phương pháp điều trị có liên quan đến việc áp dụng các xung điện nhẹ lên các khu vực bị đau.  Các phương pháp trị liệu thay thế, chẳng hạn như thôi miên, phản hồi sinh học, các kỹ thuật thư giãn, và châm cứu, cũng được báo cáo là có tác dụng giúp cho một số bệnh nhân quản lý được cơn đau.  Các bác sĩ cũng khuyến khích các biện pháp phòng ngừa trong lối sống, chẳng hạn như đi bộ, và mang các loại tất (vớ) có tính đàn hồi.

Các Phương Pháp Điều Trị cho Các Biến Chứng Khác của Bệnh Thoái Hóa Thần Kinh.  Bệnh thoái hóa thần kinh cũng ảnh hưởng đến các chức năng khác, và cần đến các phương pháp điều trị để làm giảm các tác hại của chúng.  Nếu bệnh tiểu đường ảnh hưởng đến các dây thần kinh trong hệ thống thần kinh tự động (autonomic nervous system), thì sự kiểm soát huyết áp và chức năng về đường ruột và bàng quan có thể xảy ra các bất thường.  Erythromycin, domperidone (Motilium), or metoclopramide (Reglan) có thể được sử dụng để làm giảm bớt tình trạng bao tử tiêu hóa chậm do bệnh thoái hóa thần kinh gây ra.  Các bệnh nhân cần để ý đến vấn đề dinh dưỡng của họ nếu vấn đề trở nên nghiêm trọng.

Suy yếu chức năng cương cứng cũng có liên quan đến bệnh thoái hóa thần kinh.  Các nghiên cứu cho thấy rằng các loại thuốc phosphodiesterase type 5 (PDE-5), chẳng hạn như sildenafil (Viagra), vardenafil (Levitra), và tadalafil (Cialis) là an toàn và hiệu quả, ít nhất là khi được sử dụng ngắn hạn, cho các bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường.  Các tác dụng phụ điển hình là ở mức tối thiểu nhưng có thể bao gồm nhức đầu, cảm giác nóng trong người, các triệu chứng ở đường hô hấp trên và các triệu chứng giống như cúm.  Các bệnh nhân sử dụng các loại thuốc nitrate cho bệnh tim thì không thể sử dụng các loại thuốc PDE-5 drugs.

Điều Trị Các Vấn Đề về Thận

Kiểm soát chặt chẽ lượng đường trong máu và huyết áp là cần thiết cho việc ngăn ngừa sự khởi phát của bệnh thận.  Các nghiên cứu có tính dài hạn báo cáo rằng kiểm soát chặt chẽ mức đường trong máu và huyết áp giúp giảm bớt 60% các trường hợp mới mắc bệnh thoái hóa thần kinh và giúp trì hoãn sự tiến triển của chứng bệnh này.  Nghiên cứu cho thấy rằng các loại thuốc ức chế men chuyển hóa angiotensin (ACE inhibitors – điều trị chứng cao máu) là nhóm thuốc trị huyết áp tốt nhất có tác dụng làm trì hoãn bệnh thận và làm chậm sự tiến triển của bệnh tiểu đường loại 1.  Các loại thuốc chặn thụ thể angiotensin (Angiotensin-receptor blockers – ARBs – điều trị chứng cao máu) cũng rất có lợi cho việc điều trị.

Bác sĩ có thể đề xuất một chế độ ăn uống có lượng protein thấp cho các bệnh nhân mà bệnh thận đang tiến triển cho dù lượng đường trong máu và huyết áp được kiểm soát chặt chẽ.  Các chế độ ăn uống hạn chế protein có thể giúp làm chậm sự tiến triển của bệnh và làm trì hoãn sự khởi phát của bệnh thận ở giai đoạn cuối (suy thận).  Tuy nhiên, các bệnh nhân với chứng bệnh thận ở giai đoạn cuối mà đang sử dụng phương pháp lọc máu (dialysis) thường phải cần protein nhiều hơn.

Chứng Thiếu Máu.  Chứng thiếu máu là một biến chứng phổ biến của bệnh thận ở giai đoạn cuối.  Các bệnh nhân đang sử dụng phương pháp lọc máu thường cần đến việc tiêm các loại thuốc kích thích tạo hồng cầu (erythropoiesis-stimulating drugs) để gia tăng số lượng hồng cầu và kiểm soát được chứng thiếu máu.  Vào năm 2007, cơ quan FDA đã đưa ra các cảnh báo mới về hai loại thuốc darbepoetin alfa (Aranesp) và epoetin alfa (Epogen and Procrit).  Các cảnh báo này trình bày nguy cơ gia tăng tình trạng máu đóng cục, đột quỵ (tai biến mạch máu não), nhồi máu cơ tim, và suy tim ở các bệnh nhân mắc bệnh thận ở giai đoạn cuối nếu các loại thuốc này được cho sử dụng ở những liều lượng cao hơn những liều lượng được đề xuất.

Cơ quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration – FDA) đề xuất rằng các bệnh nhân mắc bệnh thận ở giai đoạn cuối mà đang sử dụng các loại thuốc kích thích tạo hồng cầu nên:

-      Duy trì hàm lượng hemoglobin ở mức giữa 10 – 12 g/dL
-      Tiếp nhận thường xuyên những cuộc kiểm tra máu để theo dõi hàm lượng hemoglobin
-      Hãy liên lạc với bác sĩ nếu bệnh nhân gặp phải các triệu chứng như khó thở, đau nhức, sưng chân, hoặc tăng huyết áp

Điều Trị Bệnh Tiểu Đường Khi Mang Thai

Một vài đề xuất để tránh các biến chứng khi mang thai bao gồm:

-      Nỗ lực kiểm soát hàm lượng đường trong máu trong thời gian mang thai có thể làm giảm bớt nguy cơ gặp phải các vấn đề ở thai nhi.
-      Việc theo dõi hàm lượng glucose trong máu sau bữa ăn có thể bảo vệ chống lại chứng tiền sản giật (preeclampsia) hiệu quả hơn việc theo dõi trước bữa ăn.
-      Tập môn thể dục lợi khí (aerobic exercise) trước và trong thời gian mang thai có thể làm giảm bớt hàm lượng glucose.  (Tất cả những phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người mắc bệnh tiểu đường (đái tháo đường), nên kiểm tra với bác sĩ của họ trước khi thực hiện một chế độ tập thể dục nghiêm ngặt).
-      Để ngăn ngừa dị tật bẩm sinh mà có ảnh hưởng đến tim và hệ thần kinh, thì các phụ nữ mắc bệnh tiểu đường (đái tháo đường) nên sử dụng axit folic với liều lượng cao hơn từ lúc bắt đầu mang thai cho đến tuần thứ 12.
-      Các phụ nữ bị bệnh tiểu đường nên đi khám mắt trong thời gian mang thai và 1 năm sau đó.

Mặc dù đã có một số lo ngại cho rằng loại insulin lispro tác dụng nhanh có thể gia tăng nguy cơ bị dị tật bẩm sinh, nhưng chứng cứ gần đây nhất cho thấy rằng điều này không xảy ra.  Thật vậy, một số chuyên gia tin rằng loại insulin này sẽ đạt được một kết quả khả quan hơn và nên được chọn lựa sử dụng thay cho loại insulin thông thường ở các phụ nữ mang thai.  Cần có thêm nhiều nghiên cứu nữa.