About

Saturday, February 28, 2015

BỆNH TIM MẠCH VÀNH (CORONARY HEART DISEASE) - Do LQT Biên Dịch


PHẪU THUẬT

Phẫu thuật thường được khuyến khích tiến hành cho các bệnh nhân mắc phải:

-  Chứng đau thắt ngực không ổn định mà không có hiệu quả ngay sau khi được điều trị bằng phương pháp thông thường
-  Các cơn tái phát nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực kéo dài hơn 20 phút
-  Hội chứng mạch vành cấp tính
-  Bệnh động mạch vành nghiêm trọng (đau thắt ngực nghiêm trọng, bao gồm nhiều động mạch, có chứng cứ bị chứng thiếu máu cục bộ, hoặc động mạch vành chủ trái bị thu hẹp nghiêm trọng), đặc biệt nếu có các bất thường xuất hiện ở tâm thất trái của tim, tâm thất trái là ngăn bơm máu chính.

Plaque in artery wall: Mảng vữa đóng trong thành động mạch
Blood clot: Máu kết khối
Right coronary artery: Động mạch vành phải
Left anterior descending artery: Động mạch hướng xuống phía trước bên trái


Xơ Vữa Động Mạch là một căn bệnh về động mạch do các chất béo đóng vữa ở thành mạch máu, dẫn đến sự thu hẹp và do đó làm cho lưu thông máu bị ảnh hưởng. Lưu thông máu bị hạn chế một cách nghiêm trọng trong các động mạch dẫn máu đến cơ tim tạo ra các triệu chứng như đau ngực. Xơ Vữa Động Mạch không cho thấy triệu chứng nào cho đến khi có một biến chứng xảy ra.


Lựa chọn giữa Phương Pháp Đặt Ống Thông Mạch hoặc Phẫu Thuật Bắc Cầu

Hai tiến trình phẫu thuật hiệu quả cho các bệnh nhân mắc bệnh tim là:

-  Phẫu thuật bắc cầu ghép động mạch vành (thường được gọi là bắc cầu hay CABG)
-  Phương pháp bổ sung mạch vành dưới da (thường được gọi là phương pháp đặt ống thông mạch hay percutaneous coronary intervention - PCI), thường kết hợp với tiến trình đặt ống thông động mạch vành.



Blocked coronary artery: động mạch vành bị tắc nghẽn
Vein graft sewn in to bypass blockage: Tĩnh mạch ghép được may vào để bắc cầu qua động mạch bị tắc nghẽn

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ ở lại bệnh viện từ 5 cho đến 10 ngày, 3 ngày đầu tiên sẽ ở lại trong phòng hồi sức (Intensive Care Unit - ICU). Trong 2 đến 3 ngày đầu tiên, các ống dẫn được đặt ở ngực để rút tháo máu và chất dịch còn dư xung quanh tim. Các chức năng tim sẽ được theo dõi. Hiệu quả trọn vẹn từ cuộc phẫu thuật có thể chưa biết chắc cho đến 3 đến 6 tháng sau khi phẫu thuật. Việc chăn gối có thể bắt đầu trở lại 3 đến 4 tuần sau khi phẫu thuật. Tất cả các hoạt động mà không gây mệt mỏi đều được cho phép, nhưng bệnh nhân không nên làm kéo căng xương ngực lúc đang lành (xương ức).


Stent insertion: Đưa ống stent vào
Stent expansion: Ống stent phồng to ra
Stent remains in coronary artery: Ống stent nằm luôn trong động mạch vành.

Một thiết bị được gọi là stent có thể được đặt vào. Một ống stent là một giàn chống đỡ bằng kim loại và có dạng lưới mắt cáo được đặt vào trong động mạch vành để giữ cho mạch máu không bị tắc nghẽn.

 
Mỗi tiến trình này sẽ được trình bày dưới đây.

Các nghiên cứu thường báo cáo tỉ lệ sống sót giống nhau đối với mỗi tiến trình. Tuy nhiên, có một vài sự khác biệt, và sự quyết định tiến hành phẫu thuật thường tùy thuộc vào tình trạng của mỗi cá nhân. Các tình trạng này thường bao gồm cả số lượng động mạch và các động mạch nào có liên quan, sự ổn định của bệnh nhân, các tiến trình phẫu thuật trước đây, sự lựa chọn của bệnh nhân, và nhiều thứ khác. Các bệnh nhân đang có ý định tiến hành phẫu thuật nên trao đổi với bác sĩ về tất cả chọn lựa và sự rủi ro. Không có tiến trình phẫu thuật nào chữa khỏi bệnh động mạch vành, và bệnh nhân phải tiếp tục quyết tâm duy trì lối sống khỏe mạnh cũng như sử dụng bất cứ loại thuốc nào cần thiết. Đối với một số bệnh nhân, thay đổi lối sống và sử dụng thuốc có thể kiểm soát căn bệnh mà không cần đến phẫu thuật bắc cầu hay đặt ống thông mạch.

Cân Nhắc việc Chọn Lựa Phương Pháp Đặt Ống Thông Bằng Stent.  Phương pháp đặt ống thông mạch có các thuận lợi sau đây đối với đa số bệnh nhân.  Đó là:

-  Ít vết mổ hơn phương pháp bắc cầu. (Mặc dù một tiến trình phẫu thuật bắc cầu không xâm lấn (noninvasive) có thể làm giảm đi sự khác biệt này.)
-  Ít tốn kém hơn phương pháp bắc cầu. (Mặc dù nhu cầu dùng nhiều thuốc sau khi mổ và rủi ro hơn khi lập lại phẫu thuật để khai thông lại động mạch có thể làm giảm sự khác biệt dài hạn về tài chính giữa hai tiến trình này).
-  Tiến trình cấp cứu giành cho nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. (Việc sử dụng phương pháp bắc cầu sau cơn nhồi máu cơ tim có tỉ lệ tử vong cao hơn so với khi phương pháp này được sử dụng một cách hiệu quả, và việc sử dụng phương pháp bắc cầu còn đang tranh cãi đối với các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim.)

Phương pháp này có những điều bất lợi sau đây:

-  Các mạch máu có thể bị tắc nghẽn trở lại (tái phát hẹp) làm cho bệnh nhân cần thêm các tiến trình khác. (Các loại thuốc làm loãng máu mới, các lớp bọc ngoài stent mạch vành, và xạ trị có thể giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát hẹp mạch. Tuy nhiên, cũng có một vài dấu hiệu cho thấy rằng stent, đặt biệt là loại stent dẫn truyền thuốc, có thể làm gia tăng rủi ro bị máu kết khối).
-  Phương pháp bắc cầu không thích hợp cho nhiều bệnh nhân bị đau thắt ngực (người bị tiểu đường, các bệnh nhân cao tuổi, hoặc những người bị tắc nghẽn nhiều mạch máu). Tuy nhiên, càng ngày phương pháp đặt ống thông mạch càng chứng tỏ mức độ an toàn và tính hiệu quả ngang bằng với phương pháp bắc cầu đối với các bệnh nhân có mức độ rủi ro cao. Bệnh nhân phải đảm bảo sẽ thảo luận với bác sĩ về các rủi ro và các thuận lợi của hai phương pháp đặt ống thông mạch và bắc cầu.

Cân Nhắc việc Lựa Chọn Phương Pháp Bắc Cầu. Phương pháp bắc cầu thường thích hợp cho các bệnh nhân với các tình trạng có mức độ rủi ro cao, chẳng hạn:

-  Bị tắc nghẽn nhiều mạch máu. (Trong một báo cáo so sánh phẫu thuật bắc cầu với phương pháp đặt ống thông mạch ở các bệnh nhân có 2 hoặc 3 mạch máu bị tắc nghẽn, tỉ lệ tử vong 1 năm sau khi phẫu thuật bắc cầu là 0,8% và sau khi đặt ống thông mạch là 2,5%. Khoảng 80% số bệnh nhân trong cuộc nghiên cứu này là đàn ông).
-  Bệnh tiểu đường. (Phẫu thuật bắc cầu tạo ra tỉ lệ sống sót cao hơn một cách đáng kể đối với các bệnh nhân bị tiểu đường. Một số chuyên gia tin rằng phương pháp đặt ống thông mạch được hạn chế, nếu có thể, sử dụng cho các bệnh nhân này).
-  Cao tuổi
-  Một số đặc điểm về cấu trúc, chẳng hạn động mạch chủ trái bị thu hẹp khoảng 50% hoặc hơn, hay một đoạn dài động mạch bị tắc nghẽn.

Các Cân Nhắc cho Phụ Nữ. Các nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ tử vong cao hơn ở phụ nữ so với nam giới sau bất kỳ tiến trình phẫu thuật tim nào. Một số chuyên gia đưa ra lý thuyết cho rằng phụ nữ trung bình có thể già hơn và trở bệnh nặng hơn khi họ tiến hành phẫu thuật tim. Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2002 cho thấy rằng khi phụ nữ mắc hội chứng mạch vành cấp tính được điều trị sớm và nghiêm túc giống như nam giới, thì tỉ lệ sống sót của họ ngang bằng hoặc cao hơn so với nam giới.

Các Tiến Trình Khác

Ngoài hai tiến trình đặt ống thông mạch và phẫu thuật bắc cầu, một số những tiến trình khác cũng được sử dụng hoặc đang được xem xét sử dụng cho bệnh động mạch vành. Chúng bao gồm:

Phương pháp nạo vữa mạch (atherectomy)
-  Phương pháp tái phân bố mạch tim
Gia tăng đồng bộ nhịp đập bên ngoài và chu kỳ tim (enhanced external counterpulsation - EECP)

PHẪU THUẬT GHÉP BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH





Phẫu thuật ghép bắc cầu mạch vành (coronary artery bypass graft surgery - CABG) là một phương pháp thay thế hợp lý cho tiến trình đặt ống thông mạch đối với nhiều bệnh nhân, nhưng sẽ có vết mổ lớn. Tiến trình phẫu thuật bao gồm các bước sau:

-  Ngực được mổ ra, và máu được định tuyến lại qua một máy gọi là phổi-tim.
-  Tim ngưng đập trong suốt tiến trình này.
-  Các mạch máu lớn cung cấp máu cho bộ phận ghép, bộ phận này được dùng để tái định tuyến dòng chảy của máu. Các mạch máu ghép được cấy phía trước và bên ngoài các động mạch bị tắc nghẽn, do đó máu lưu thông qua các mạch máu mới xung quanh các mạch máu bị tắc nghẽn.
-  Các bộ phận ghép theo tiêu chuẩn hiện tại sử dụng các động mạch lấy từ thành ngực. Các nghiên cứu báo cáo rằng các động mạch ghép lấy từ thành ngực không bị tắc nghẽn trong 90% các trường hợp sau 15 năm.
-  Nhìn chung, các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật bắc cầu 3 động mạch vành bị tắc nghẽn ở lại bệnh viện trong 5 ngày. Các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật bắc cầu chỉ một mạch vành có thể về nhà trong 3 ngày. 


Right coronary artery: Động mạch vành phải
Left coronary artery: Động mạch vành trái
Left anterior descending artery: Động mạch hướng xuống phía trước bên trái

Các động mạch vành cung cấp máu cho cơ tim. Động mạch vành trái cung cấp máu cho tâm thất trái. Động mạch vành phải cung cấp máu cho tâm thất phải






Blockage in right coronary artery: Phần tắc nghẽn ở động mạch vành phải
Blood deprived region of heart: Khu vực tim bị thiếu máu 

Phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành (CABG) hoặc phẫu thuật bắc cầu tim được khuyến khích thực hiện khi một hoặc nhiều động mạch bị tắc nghẽn nghiêm trọng và không đủ máu cung cấp cho tim. Một số kiểm tra được thực hiện để xác định nguyên nhân của chứng đau ngực (đau thắt ngực), như xét nghiệm máu và chụp x-quang (xét nghiệm bằng tia X).

Heart-lung bypass machine: Máy bắc cầu tim-phổi
Blood to heart-lung bypass machine: Máu truyền đến máy bắc cầu tim-phổi
Blood to patient: Máu truyền đến bệnh nhân

Mặc dù bản thân quả tim không được mổ ra, nhưng máy bắc cầu tim-phổi được dùng để tái định tuyến lưu thông máu từ tim trong khi cuộc phẫu thuật được thực hiện để cung cấp đầy đủ lượng máu tuần hoàn đến não và các cơ quan quan trọng khác.



Saphenous vein used to bypass blockage: Tĩnh mạch chân được dùng để bắc cầu qua mạch bị tắc nghẽn.
Blockage in right coronary artery: Tình trạng tắc nghẽn ở động mạch vành phải.

Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là một phẫu thuật tim mở (ngực được mổ ra, nhưng bản thân tim không được mổ ra). Tiến trình này được thực hiện thông qua một vết mổ qua xương ngực. Trong khi một bác sĩ giải phẫu thực hiện phẫu thuật trên ngực, thì một bác sĩ giải phẫu khác cắt một đoạn tĩnh mạch (tĩnh mạch chân) được dùng cho việc bắc cầu qua một vết mổ dọc theo phần bên trong của bắp chân. Tĩnh mạch này được may vào bên trên và bên dưới phần bị tắc nghẽn của động mạch vành. Ngoài ra, động mạch bên trong thành ngực (động mạch nội nhũ), hoặc động mạch từ cánh tay (động mạch xoay) cũng được sử dụng.


Saphenous vein bypass: Bắc cầu tĩnh mạch chân
Internal mammary artery bypass: Bắc cầu động mạch nội nhũ
Radial artery bypass: Bắc cầu động mạch xoay
Sites of blockage: Các vị trí bị tắc nghẽn

Trong nhiều trường hợp, có từ 2 động mạch phải được bắc cầu, và cả động mạch nội nhũ, động mạch xoay và tĩnh mạch chân được dùng để thực hiện phẫu thuật bắc cầu.


Before: Trước 
After: Sau
Blocked coronary artery: Động mạch vành bị tắc nghẽn
Vein graft sewn in to bypass blockage: Tĩnh mạch ghép được may vào để bắc cầu qua phần bị tắc nghẽn

Sau khi phẫu thuật, bệnh nhân sẽ ở lại bệnh viện từ 7 đến 10 ngày, 3 ngày đầu tiên trong phòng hồi sức (intensive care unit). Trong 2 – 3 ngày đầu người ta sẽ đặt các ống ở ngực để bài thoát máu và chất lỏng dư xung quanh tim. Các chức năng tim sẽ được theo dõi. Hiệu quả đầy đủ từ cuộc phẫu thuật có thể phải mất 3 đến 6 tháng sau khi mổ. Các sinh hoạt tình dục có thể bắt đầu trở lại từ 3 đến 4 tuần sau khi phẫu thuật. Tất cả các hoạt động không gây mệt mỏi đều được cho phép, nhưng bệnh nhân không nên tạo căng thẳng cho xương ngực (xương ức).

Các Biến Chứng

Cho dù tiến trình này tạo ra vết mổ lớn, nhưng các tiến trình bắc cầu chọn lọc có tỉ lệ sống sót dài hạn cao hơn phương pháp đặt ống thông mạch, đặc biệt ở các bệnh nhân bị tiểu đường và bị tắc nghẽn nhiều mạch máu. Tỉ lệ tử vong tổng cộng sau khi thực hiện tiến trình này nằm trong khoảng 1% đến gần 2%. Nguy cơ bị đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim sau khi thực hiện tiến trình nằm trong khoảng 1,3 – 5%. Nên tìm bác sĩ giải phẫu thực hiện phẫu thuật ít nhất 100 ca một năm, điều này giúp làm giảm rủi ro xuất hiện biến chứng.

Một thời gian sau, tình trạng máu kết khối có thể hình thành trong bộ phận mới ghép, làm tắc nghẽn hoặc thu hẹp mạch được chữa trị. Trị liệu bằng aspirin và các loại thuốc kháng đông khác giúp cho bộ phận ghép không bị tắc nghẽn và giúp hoạt động đúng chức năng. Để ngăn ngừa dài hạn tình trạng tắc nghẽn, cũng như để làm chậm quá trình xơ vữa động mạch xảy ra, việc điều trị nghiêm túc bằng các loại thuốc hạ cholesterol có thể có hiệu quả hơn các loại thuốc kháng đông thông thường.

Xuất huyết cũng là một biến chứng tiềm ẩn của phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành. Các loại thuốc chống xuất huyết (cũng được gọi là hạn chế chảy máu) thỉnh thoảng được dùng để hạn chế tình trạng mất máu ở các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật này. Có nhiều lo ngại về một trong các loại thuốc này, đó là 
aprotinin (Trasylol). Các dữ liệu cho rằng aprotinin gia tăng nghiêm trọng các nguy cơ bị suy thận, suy tim, và đột quỵ (tai biến mạch máu não).

Các loại thuốc chống phân hủy fibrin khác, 
aminocaproic acid (Amicar) và tranexamic acid (Cyklokapron), cũng được dùng để kiểm soát tình trạng mất máu, được xem là có tỉ lệ xuất hiện biến chứng thấp hơn nhiều. Bởi vì aprotinin tốn kém hơn cũng như nguy hiểm hơn các loại thuốc chống xuất huyết khác, cho nên các chuyên gia đề xuất chống lại việc dùng thuốc này trong phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành.

Phẫu Thuật Bắc Cầu Giảm Thiểu Vết Mổ

Phẫu thuật bắc cầu giảm thiểu vết mổ (còn được gọi là bắc cầu lỗ khuy áo hay bắc cầu lỗ khóa) là các tiến bộ đáng chú ý trong phẫu thuật bắc cầu cơ bản. Các nghiên cứu đã cho thấy những thành công đáng kể của các tiến trình này đối với các bệnh nhân bị tắc nghẽn ở các mạch đơn. 

Có bốn loại phẫu thuật bắc cầu giảm thiểu vết mổ hoặc ít vết mổ chính dựa trên phương pháp tiếp cận giải phẫu và phương pháp bắc cầu tim phổi để xem có được sử dụng không. Các phương pháp kỹ thuật ứng dụng hệ thống robot đang được sử dụng ở một số trung tâm y tế.

Cuối cùng, các tiến trình bắc cầu giảm thiểu vết mổ có thể cho thấy là ít tốn kém, đòi hỏi ở lại bệnh viện ngắn ngày hơn, và có ít biến chứng hơn phẫu thuật bắc cầu động mạch vành truyền thống hoặc ngay cả phương pháp đặt ống thông mạch. Tuy nhiên, vào thời điểm này, các tiến trình này còn đang trong vòng điều tra, và chỉ được thực hiện ở một vài trung tâm y tế đối với các bệnh nhân được chọn lọc. Tỉ lệ thành công có tính dài hạn còn chưa được rõ.

PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG VÀ NHỮNG ỐNG STENT



 


Phương pháp can thiệp mạch vành dưới da (PCI), cũng được gọi là đặt ống thông mạch, bao gồm các tiến trình như đặt ống thông bên trong mạch vành dưới da (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) mà có thể giúp khai thông động mạch bị tắc nghẽn.

Một tiến trình đặt ống thông mạch điển hình được thực hiện theo các bước sau:

-  Bác sĩ chuyên khoa tim luồn một ống thông nhỏ và bên trong chứa một ống thông từ vùng háng vào trong mạch bị tắc nghẽn.
-  Bác sĩ này khai thông mạch bị tắc nghẽn bằng cách sử dụng phương pháp đặt ống thông bong bóng, trong tiến trình đó bác sĩ phẫu thuật đưa một bong bóng chưa được bơm phồng qua ống thông vào mạch bị tắc nghẽn.
-  Bong bóng được bơm lên để nén mảng vữa vào thành động mạch, san phẳng mảng vữa để máu có thể tái lưu thông trong mạch một cách tự do.
-  Để cho động mạch sau đó được khai thông, các bác sĩ sử dụng một dụng cụ gọi là stent mạch vành, là một loại ống kim loại có thể thay đổi kích thước, được cấy vào trong khi phẫu thuật đặt ống thông ở vị trí của phần bị tắc nghẽn. (Trong một số trường hợp, ống stent được dùng là thiết bị đầu tiên để khai thông mạch thay vì dùng phẫu thuật đặt ống thông bong bóng.)
-  Khi đã được đặt vào vị trí, ống stent đè vào thành động mạch để khai thông động mạch này.


Stent insertion: Đặt ống stent vào
Stent expansion: Ống stent phồng to ra
Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch vành


Các biến chứng xảy ra trong khoảng 10% số bệnh nhân (khoảng 80% các biến chứng xuất hiện trong ngày đầu tiên). Tỉ lệ thành công cao hơn khi được thực hiện ở bệnh viện với đội ngũ y bác sĩ và nhóm hổ trợ có kinh nghiệm.








Right coronary artery: Động mạch vành phải
Left coronary artery: Động mạch vành trái


Các động mạch vành cung cấp máu cho cơ tim. Động mạch vành phải cung cấp máu cho cả phần bên trái và bên phải của tim; động mạch vành trái cung cấp máu cho nửa tim bên trái.


 

Blocked right coronary artery: Động mạch vành phải bị tắc nghẽn
 

Chất béo và cholesterol tích tụ bên trong động mạch (xơ vữa động mạch). Các động mạch nhỏ của cơ tim (các động mạch vành) có thể bị thu hẹp hoặc bị tắc nghẽn vì các mảng tích tụ này. Nếu chỗ thu hẹp không lớn, thì có thể điều trị bằng phương pháp đặt ống thông trong mạch vành dưới da, viết tắt là PTCA. PTCA là một tiến trình giảm thiếu vết mổ để khai thông các động mạch vành bị tắc nghẽn, cho phép máu tuần hoàn một cách tự do đến cơ tim. Các dấu chỉ để thực hiện tiến trình PTCA là:
-  Đau ngực liên tục (đau thắt ngực)
-  Chỉ một hoặc hai động mạch vành bị tắc nghẽn


Catheter entrance into femoral artery: Ống thông đi vào động mạch ở đùi
Catheter (yellow): Ống thông (màu vàng)


Trong khi bệnh nhân đang tỉnh thức và không bị đau (gây mê cục bộ), một ống thông được đưa vào trong một động mạch ở phần đùi (động mạch đùi). Tiến trình bắt đầu khi bác sĩ tiêm thuốc gây mê vào trong vùng háng và đưa kim tiêm vào trong động mạch đùi (là mạch máu chạy từ tim xuống chân). Sau khi kim được đưa vào, một dây dẫn đường được đưa thông qua kim, vào trong mạch máu. Sau đó, dây dẫn đường được giữ lại trong mạch máu và bác sĩ rút kim ra. Kế tiếp, một cây kim to được gọi là dụng cụ để đặt (introducer) được đưa vào thay thế cho dây dẫn đường và dây này được rút ra.


Dye is injected into the coronary arteries: Chất phản quang được tiêm vào trong động mạch vành
Coronary artery blockage site: Vị trí phần tắc nghẽn của động mạch vành
X-ray image: Hình chụp X-quang


Sau khi ống thông được đặt vào lỗ hở của một trong số các động mạch vành, bác sĩ sẽ tiêm chất phản quang và chụp một loạt hình X-quang động mạch này. Các khu vực bị thu hẹp hay bị tắc nghẽn trong động mạch vành có thể được nhìn thấy trên hình chụp X-quang.


 
A balloon-tipped tube is inserted in coronary artery: Một ống có bong bóng ở phần ngọn được đưa vào trong động mạch vành.
Balloon is expanded several times: Bong bóng được bơm phồng nhiều lần.


Ống thông đầu tiên được thay thế cho dây dẫn đường để làm ống thông dẫn đường và sau đó dây dẫn đường được lấy ra. Một dây dẫn đường với kích thước nhỏ hơn được dẫn qua khu vực bị tắc nghẽn của động mạch vành và một ống có bong bóng ở ngọn được đưa vào vị trí, do đó phần ống có bong bóng nằm bên cạnh phần bị tắc nghẽn. Sau đó bong bóng được bơm phồng lên trong vài giây để đè mảng vữa vào thành động mạch. Và sau đó bong bóng được xì hơi. Bác sĩ có thể lập lại thao tác này một vài lần, cứ sau mỗi lần như vậy bác sĩ lại bơm bong bóng to hơn một chút để làm rộng động mạch cho máu có thể lưu thông tự do. Cách điều trị này có thể được lập lại ở từng khu vực bị tắc nghẽn của các động mạch vành.


Stent insertion: Đặt ống stent vào
Stent expansion: Ống stent phồng to ra
Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch vành


Một dụng cụ được gọi là ống stent có thể được đặt vào. Ống stent là một loại ống hỗ trợ bằng kim loại có hình mắt cáo được đặt vào bên trong động mạch vành để giữ cho mạch máu được khai thông.


 

Contrast media (dye: in white) is injected to check the arteries: Chất phản sáng (chất phản quang: màu trắng) được tiêm vào để kiểm tra các động mạch.

Sau khi ống thông được đưa vào vị trí nguyên thủy của động mạch vành, chất phản quang được tiêm vào và bác sĩ sẽ chụp một loạt hình X-quang để kiểm tra các thay đổi trong các động mạch. Sau đó, ống thông được rút ra và tiến trình kết thúc.


 


Before: Trước
After: Sau


Tiến trình này có thể cải thiện đáng kể việc lưu thông máu trong các động mạch vành và đến mô cơ tim trong khoảng 90% số bệnh nhân và có thể không cần đến phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Kết quả cho thấy không còn các triệu chứng đau ngực và khả năng tập thể dục được cải thiện. 2 trong 3 trường hợp, tiến trình được xem là thành công trong việc hoàn toàn loại bỏ được tình trạng thu hẹp và tắc nghẽn mạch máu. Tiến trình này điều trị được chứng bệnh nhưng không hoàn toàn loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh và tình trạng phát bệnh vẫn xảy ra với tỉ lệ trong khoảng 1/3 và 1/5. Bệnh nhân cần sử dụng thuốc, chế độ kiêng ăn, tập thể dục theo hướng dẫn của bác sĩ, và các biện pháp giảm căng thẳng. Nếu các mạch máu không được khai thông đủ, thì các phẫu thuật tim (phẫu thuật ghép bắc cầu động mạch vành, cũng được gọi là CABG) có thể được đề xuất thực hiện.



Sandbag applied to procedure site: Túi cát được đắp vào khu vực được phẫu thuật
After cardiac catheterization: Sau tiến trình đặt ống thông tim


Ngay sau khi thực hiện tiến trình này, một túi cát khoảng 10lbs (khoảng 4,5kg) được đắp trên đùi (khu vực được mổ) trong khoảng 6 giờ đồng hồ. Việc đắp túi cát này giúp động mạch mau lành.


 



Biến chứng quan trọng nhất về lâu dài là tình trạng đóng lại (tái phát hẹp), mà có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim nếu không được điều trị với một tiến trình lập lại. Đặt ống stent và các phương pháp tiên tiến khác có thể giúp một cách đáng kể trong việc ngăn ngừa tình trạng đóng lại và làm giảm bớt tỉ lệ nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, một tiến trình lập lại vẫn cần thiết để khôi phục lại sự khai thông trong khoảng 10 đến 15% trong số các tiến trình sử dụng ống stent.

PCI (phương pháp đặt ống thông tim) được xem là có thể giúp giảm bớt mức độ thường xuyên của các cơn đau thắt ngực. Phương pháp này thường được khuyến khích thực hiện cho những bệnh nhân bị tắc nghẽn động mạch nghiêm trọng hoặc gần đây đã bị nhồi máu cơ tim nghiêm trọng. PCI cũng có thể giúp cải thiện tỉ lệ sống sót và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân mắc phải hội chứng mạch vành cấp tính (acute coronary syndrome - ACS). Tuy nhiên, các bác sĩ không đảm bảo hiệu quả của phương pháp này đối với tỉ lệ sống sót và việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp với chứng bệnh động mạch vành ổn định.

Phương pháp đặt ống thông tim (PCI) không hiệu quả hơn việc sử dụng các loại thuốc thông thường điều trị bệnh tim (các loại thuốc kiểm soát huyết áp, hạ cholesterol, và ngăn ngừa máu kết khối) trong việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim, đột quỵ, và đưa bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định vào bệnh viện. Các bác sĩ hiện nay đang khuyến khích thực hiện phương pháp đặt ống thông tim chỉ dành cho các bệnh nhân bị bệnh tim nghiêm trọng. Đối với các bệnh nhân bị bệnh tim ổn định, điều trị bằng thuốc có thể là hợp lý và hoãn được việc làm phẫu thuật.

Hồi Phục Sức Khỏe

Phương pháp đặt ống thông tim thì ít phải mổ hơn phẫu thuật bắc cầu, và chỉ đòi hỏi ở lại bệnh viện một ngày. Việc hồi phục sức khỏe mất khoảng một tuần. Chứng đau ngực thường xuất hiện sau khi thực hiện tiến trình này và thường là do các vấn đề khác, không phải do chứng thiếu máu cục bộ. Đau ngực nhẹ thường thấy hơn khi thực hiện đặt ống stent, có lẽ bởi vì động mạch bị căng giãn ra.

Ngăn Ngừa Tình Trạng Đóng Lại và Tắc Nghẽn Mạch Máu Trong Suốt Tiến Trình hoặc Sau Khi Thực Hiện Tiến Trình Đặt Ống Thông

Tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình hoặc sau khi thực hiện tiến trình đặt ống thông tim sẽ thường xảy ra. Một số loại thuốc chống máu kết khối được sử dụng để giúp ngăn ngừa tình trạng này. 

-  Thuốc aspirin và thuốc hủy tiểu cầu clopidogrel (
Plavix) thường được sử dụng để ngăn ngừa tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình.
-  Một liều lượng cao thuốc chống đông 
heparin thường được sử dụng cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật.
-  Thuốc hủy tiểu cầu tiêm vào tĩnh mạch glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, là các loại thuốc cực mạnh để ngăn chặn tiểu cầu, cũng giúp ngăn ngừa tình trạng đóng mạch lại sau khi đặt ống stent ở các bệnh nhân có mức rủi ro cao, và hiện nay có chứng cứ khẳng định rằng những loại thuốc này làm giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tỉ lệ tử vong. Thuốc eptifibatide (
Integrilin) và tirofiban (Aggrastat) là những loại thuốc thông thường được dùng trong tiến trình đặt ống thông tim. Chúng có thể đạt hiệu quả cao nhất nếu được chỉ định dùng trong suốt tiến trình đặt ống thông tim, thay vì trước khi thực hiện tiến trình.

Tất cả các loại thuốc này đều tạo ra nguy cơ xuất hiện các biến chứng xuất huyết.

Ngăn Ngừa Tình Trạng Thu Hẹp Động Mạch (Tái Phát Hẹp) Trong Tương Lai

Tình trạng thu hẹp và đóng động mạch lại (tái phát hẹp - restenosis) có thể xảy ra trong vòng một năm sau khi thực hiện tiến trình đặt ống thông tim hoặc thậm chí lâu hơn đối với khoảng 15- 60% số bệnh nhân đặt ống thông tim. Phương pháp đặt ống stent mạch vành, các loại thuốc chống máu kết khối, và các phương pháp tiên tiến khác giúp giảm bớt các tình trạng này một cách đáng kể, nhưng không loại bỏ hẳn được các tình trạng này.

Các triệu chứng của tình trạng tái phát hẹp mạch bao gồm đau ngực khi vận động. (Tuy nhiên, nhồi máu cơ tim không thường xảy ra với các tình trạng này). Tình trạng thu hẹp động mạch trong trường hợp này không phải do máu kết khối, do đó thuốc kháng đông không hiệu quả. Tình trạng tái phát hẹp mạch thường đòi hỏi một tiến trình phẫu thuật lập lại. Một số phương pháp tiếp cận, đa số còn đang được xem xét, đã được phát triển để ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch sau khi đặt ống thông tim.

Ống Stent được Bọc Thuốc. Các ống stent được bọc thuốc 
sirolimus (Rapamune) hoặc paclitaxel (Taxol) đang được dùng nhiều trong những năm gần đây. Các ống stent dẫn thuốc (như tên của chúng) có thể giúp ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch. Tuy nhiên, vì các ống stent dẫn thuốc làm giảm sự phát triển của các mô động mạch, nên chúng có thể gia tăng nguy cơ bị tình trạng máu đóng cục.

5 nghiên cứu được phát hành trong tạp chí New England Journal of Medicine vào tháng 3 năm 2007 cho thấy rằng các ống stent dẫn thuốc khá an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khi được chỉ định sử dụng, được chấp thuận của cơ quan FDA. Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng có thể có nhiều vấn đề xảy ra khi các ống stent này được dùng không đúng chức năng ở các bệnh nhân bị các vấn đề sức khỏe phức tạp hơn, mặc dù rẳng các nghiên cứu khác không tìm thấy nguy cơ gia tăng nào. Vẫn có các lo ngại cho rằng không biết tất cả các loại ống stent (cả ống kim loại lẫn ống dẫn thuốc) được dùng quá thường xuyên cho bệnh nhân không trong khi sẽ hiệu quả hơn nếu họ được sử dụng thuốc hoặc thực hiện phẫu thuật thông tim.

Vào tháng 2 năm 2007, Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ và các tổ chức chuyên môn khác đã đưa ra một tuyên bố đề xuất chung rất quan trọng. Tuyên bố này khuyên rằng tất cả bệnh nhân được đặt ống stent dẫn thuốc phải tiếp tục uống 
Aspirin  clopidogrel (hoặc, thỉnh thoảng, ticlopidine) trong ít nhất 1 năm sau khi ống stent được đặt vào để giảm bớt nguy cơ máu bị kết khối. Clopidogrel va ticlopidine là các loại thuốc hủy tiểu cầu, giống như aspirin, giúp ngăn ngừa các tiểu cầu máu kết dính lại với nhau. Điều quan trọng là các bệnh nhân được đặt ống stent dẫn thuốc sử dụng cả aspirin và thuốc hủy tiểu cầu. Nếu vì lý do nào đó bệnh nhân không thể dùng thuốc hủy tiểu cầu, thì họ nên được đặt ống stent bằng kim loại thay vì đặt ống stent dẫn thuốc.

Liệu Pháp Tia Phóng Xạ Để Gần Động Mạch Vành. Phương pháp xạ trị tia phóng xạ để gần động mạch vành (Gamma 1, Beta-Cath) có thể làm chậm sự tăng trưởng của tế bào ở các động mạch gây ra tình trạng tái phát hẹp mạch. Với phương pháp tiếp cận này, bất cứ khu vực bị tắc nghẽn nào trong ống stent cũng đều được khai thông trước tiên, và một ống có bong bóng được đặt vào. Bác sĩ giải phẫu sau đó cấy một thiết bị tạm thời phát ra tia xạ. Liệu pháp phóng xạ để gần cho thấy được các kết quả tối ưu trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch và làm giảm một cách đáng kể các chứng bệnh về tim và cải thiện tỉ lệ sống sót. Liệu pháp này cũng cho thấy những hứa hẹn trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp ở các bộ phận ghép động mạch có đặt ống stent mà được đặt vào vị trí sau khi phẫu thuật bắc cầu và sau đó bị thất bại. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ cho phương pháp kỹ thuật này không đủ xác thực như là kỹ thuật đặt ống stent dẫn thuốc.

Các Loại Thuốc. Có một số loại thuốc đang được nghiên cứu cho việc ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch, mặc dù tính hiệu quả cho đến nay vẫn còn khiêm tốn. Các loại thuốc khác đang được điều tra bao gồm statins, một số loại thuốc chống máu kết khối, và các loại vitamin B. 

Các tiến trình khác. Các tiến trình khác đang được nghiên cứu để làm khai thông mạch sử dụng sóng siêu âm, tia-X “mềm”, và liệu pháp lạnh (nhiệt độ rất thấp).

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÁC

Phương pháp TMLR (transmyocardial laser revascularization)
ứng dụng năng lượng laser trực tiếp vào các khu vực bị tắc nghẽn ở tim, tạo ra 10 đến 50 kênh nhỏ. TMLR được khuyến khích thực hiện cho các bệnh nhân bị đau thắt ngực nghiêm trọng và không có hiệu quả đối với phẫu thuật bắc cầu hoặc đặt ống thông tim. TMLR thì không thích hợp cho các bệnh nhân bị tổn thương cơ tim nghiêm trọng. Một phương pháp khác gọi là PTMLR (percutaneous transmyocardial laser revascularization) dùng máy phóng xạ laser nhỏ (máy phóng xạ laser ngọc hồng lựu honmi), máy này nhỏ hơn thiết bị dùng trong phương pháp TMLR và không đòi hỏi phải phẫu thuật mổ ngực cũng như gây mê tổng quát.

Các bệnh nhân báo cáo có sự cải thiện về các triệu chứng và việc tập thể dục. Tuy nhiên, cả hai tiến trình đều mang đến nguy cơ bị các biến chứng nghiêm trọng, bao gồm một số biến chứng mà có thể nguy hiểm đến tính mạng. Người ta vẫn chưa rõ một trong hai phương pháp có cải thiện tỉ lệ sống sót hay không, và trong một nghiên cứu, chất lượng cuộc sống sau đó có thấp hơn nếu thực hiện các phẫu thuật tim thông thường không.

Tăng Đồng Bộ Chu Kỳ Tim Ngoại (EECP)

Một phương pháp không cần mổ gọi là EECP (enhanced external counterpulsation) đã được sử dụng thành công trên một triệu người ở Trung Quốc. Kỹ thuật này sử dụng một máy bơm hơi để bơm phồng và rút hơi những băng quấn đo huyết áp xung quanh chân, làm cho máu được đưa về tim.

EECP có thể giúp các bệnh nhân bị chứng đau thắt ngực mà khi dùng các loại thuốc nitrate không hạ bớt được cơn đau và không thể phẫu thuật bắc cầu và đặt ống thông tim. Trong các nghiên cứu khác, phương pháp này giúp giảm cơn đau cho hơn 75% số bệnh nhân và giảm bớt nhu cầu sử dụng thuốc. Hiệu quả vẫn tiếp tục, và có bằng chứng rằng phương pháp này giúp sản sinh các tế bào thực sự có lợi cho tim. Vào năm 2002, cơ quan FDA (cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) đã cho phép thực hiện phương pháp EECP để điều trị chứng suy tim nhưng một số hãng bảo hiểm vẫn xem phương pháp này đang thử nghiệm nên không chấp nhận trả tiền nếu bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này. EECP không được khuyến khích cho các bệnh nhân bị chứng loạn nhịp tim, các trường hợp van tim mất chức năng nghiêm trọng, hoặc bệnh động mạch ngoại biên.

Phương Pháp Nạo Vữa

Tiến trình nạo vữa làm thông các động mạch bị thu hẹp bằng cách sử dụng một phương pháp tiếp cận gọi là debulking (cắt bỏ phần lớn mảng vữa). Tất cả các tiến trình này sử dụng một ống thông (một ống mỏng) được đặt vào trong động mạch (thường là ở vùng háng) và luồn lên khu vực bị tắc nghẽn. Các dụng cụ này được đặt vào thông qua một ống để nạo bỏ vữa. Các phương pháp này bao gồm:

-  Nạo vữa xoay, phương pháp này sử dụng dụng cụ cắt xoay nhỏ với tốc độ 2500 rpm
-  Nạo vữa cạo, phương pháp này “cạo” vữa
-  Nạo vữa định hướng, phương pháp này cắt lát vữa

Mặc dù các phương pháp này thành công trong việc khai thông các động mạch, nhưng chúng không cho thấy hiệu quả cao hơn các phương pháp đặt ống thông tim thông thường và do đó chỉ được dùng cho các trường hợp đặc biệt.