About

Saturday, February 28, 2015

BỆNH TIM MẠCH VÀNH (CORONARY HEART DISEASE) - Do LQT Biên Dịch


CHẨN ĐOÁN

Có nhiều kiểm tra có thể chẩn đoán chứng bệnh tim có thể tồn tại. Sự lựa chọn các kiểm tra tùy thuộc vào các yếu tố gây bệnh ở bệnh nhân, lịch sử về bệnh tim, và các triệu chứng hiện tại. Các kiểm tra thường bắt đầu từ tiến trình đơn giản nhất và có thể tiến hành đến các tiến trình phức tạp hơn. 

Kiểm Tra Định Kỳ để Xác Định Nguy Cơ mắc Bệnh Tim

Các bác sĩ kiểm tra định kỳ để phát hiện tình trạng huyết áp cao và hàm lượng cholesterol có hại cho sức khỏe ở tất cả những người lớn tuổi. Các xét nghiệm đặc biệt cũng rất quan trọng cho những người có khả năng có các nguy cơ mắc bệnh hoặc các triệu chứng của bệnh tiểu đường.


Điện tâm đồ được sử dụng rộng rãi trong việc chẩn đoán bệnh tim, từ bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh đến nhồi máu cơ tim và chứng viêm sưng mô cơ tim ở người lớn. Có nhiều loại điện tâm đồ khác nhau. 

 







Điện Tâm Đồ (ECGs)

Điện tâm đồ đo và ghi lại các hoạt động điện tim. Tuy nhiên, khoảng 25 – 50% số người mắc phải chứng đau thắt ngực hoặc thiếu máu cục bộ âm thầm có chỉ số điện tâm đồ bình thường. Các sóng điện đo được bằng điện tâm đồ tương ứng với mô hình co bóp và thư giãn của các phần khác nhau của tim. Các sóng điện cụ thể hiển thị trên điện tâm đồ được đặt tên bằng các chữ cái:

P. Sóng P liên quan đến sự co bóp của tâm nhĩ (hai tâm nhĩ nhận máu từ bên ngoài)
QRS. QRS là một loạt các sóng điện liên quan đến sự co bóp của tâm thất. (Hai tâm thất là hai buồng bơm máu chính của tim.)
T và U. Các sóng điện này theo sau những co bóp của tâm thất.

Các mô hình sóng điện quan trọng nhất trong việc chẩn đoán và xác định trị liệu cho bệnh tim và nhồi máu cơ tim được gọi là chỉ số gia tăng bất thường của đoạn ST (ST elevations) và sóng điện Q.

-  Sóng ST bị giảm hoặc nằm ngang cho thấy tình trạng tắc nghẽn và có sự hiện diện của bệnh tim, ngay cả khi không có sự hiện diện của chứng đau thắt ngực. (Tuy nhiên, kết quả này không chính xác lắm, đặc biệt ở phụ nữ, và có thể xảy ra cho dù không bị các vấn đề về tim).
-  Chỉ số gia tăng bất thường của đoạn ST và sóng Q là các mô hình sóng điện quan trọng trong việc chẩn đoán và xác định trị liệu cho cơn nhồi máu cơ tim. Các sóng điện này cho thấy rằng có một động mạch dẫn đến tim bị tắc nghẽn, và độ dày của cơ tim bị tổn thương. Chỉ số gia tăng bất thường của đoạn ST không luôn luôn có nghĩa là bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Và, một số bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim không có chỉ số gia tăng bất thường của đoạn ST. Các yếu tố khác cũng rất quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh.

Kiểm tra Áp Lực Lên Tim Khi Tập Thể Dục

Kiểm tra áp lực lên tim khi tập thể dục (exercise stress test) cho việc đánh giá bệnh động mạch vành có thể được thực hiện trong các trường hợp sau:
 
-  Các bệnh nhân có khả năng bị đau thắt ngực để giúp xác định khả năng hiện diện của bệnh động mạch vành
-  Các bệnh nhân trước đây ổn định và bắt đầu có các triệu chứng
-  Những người trưởng thành được chọn lựa mà không có các triệu chứng của bệnh tim nhưng có nguy cơ phát triển bệnh tim từ vừa phải đến nghiêm trọng (cơ hội từ 10 – 20% trong vòng 10 năm). Ngoài ra, bị tắc nghẽn tim mà không bị đau thắt ngực (thiếu máu cục bộ âm thầm) có khả năng cho thấy một tình trạng nghiêm trọng hơn, ít ra là ở nam giới.
-  Việc theo dõi bệnh nhân mắc bệnh tim hoặc
-  Sau khi phẫu thuật bắc cầu mạch vành hoặc liệu pháp xâm lấn (qua da)
-  Để xác định năng lực hoạt động của một người (khả năng tim có thể đáp ứng khi nhu cầu bổ sung đòi hỏi)
-  Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim
-  Bệnh nhân tiểu đường không có triệu chứng của bệnh tim
-  Sau cơn nhồi máu cơ tim, trước khi rời bệnh viện hoặc ngay sau đó

Liệu Pháp Cơ Bản. Một cuộc kiểm tra về stress được dùng để theo dõi nhịp tim của bệnh nhân, huyết áp, và trạng thái lâm sàng. Nó có thể cho biết khả năng tim xử lý việc bơm máu và tim có bị thiếu nguồn cung cấp máu không. Một cuộc kiểm tra về stress bao gồm:

-  Bệnh nhân sử dụng máy đi bộ hoặc đạp xe cố định. Tập cho đến khi tim đập ít nhất 85% mức tối đa của nó, cho đến khi các triệu chứng của tim có vấn đề xuất hiện (thay đổi huyết áp, nhịp tim bất thường, đau thắt ngực, mệt mỏi), hoặc bệnh nhân chỉ muốn ngừng lại.
-  Đối với các bệnh nhân không thể tập thể dục, bác sĩ có thể sử dụng dobutamine (dobutamine được sử dụng để giúp tim bơm máu tốt hơn bằng cách tăng cường cơ tim. Dobutamine cũng cải thiện sự lưu thông máu và làm giảm các triệu chứng của chứng suy tim) hoặc arbutamine, là các loại thuốc có tác dụng giúp mô phỏng sự căng thẳng của hoạt động tập thể dục.

Điện tâm đồ (electrocardiogram - ECG) được sử dụng để theo dõi nhịp tim trong suốt cuộc kiểm tra. (Siêu âm tim ký đồ (echocardiogram) hoặc kỹ thuật chụp hình tiên tiến cũng có thể được sử dụng để hiển thị các hoạt động của tim và sự lưu thông máu.)

Hơn 25% số bệnh nhân ngừng tập thể dục trước khi họ đạt được mức tối đa của bản thân bởi vì sợ rằng cơn đau tim xảy ra. Bệnh nhân nên được trấn an rằng các hoạt động được thực hiện trong cuộc kiểm tra được hướng dẫn bởi các nhà chuyên môn là an toàn.

Giải Thích Các Kết Quả. Để đánh giá chính xác các vấn đề về tim, một số yếu tố được đo lường và theo dõi bằng cách sử dụng điện tâm đồ và các dụng cụ khác trong thời gian tập thể dục. Chúng bao gồm:
 
Năng lực thể dục. Đây là phương pháp đo lường năng lực cá nhân để đạt đến các mức tiêu tốn năng lượng (metabolic rates) nào đó.
Các sóng ST trên điện tâm đồ. Các bác sĩ đặc biệt tìm kiếm các bất thường trong phần sóng điện được gọi là đoạn ST. Một hình thức của đoạn ST bất thường nào đó (ST segment depression thường đặc trưng bởi “đoạn ngang”, “lên dốc”, “xuống dốc”) có thể cho thấy sự hiện diện của bệnh tim. Tuy nhiên, giới tính, thuốc, và các chứng bệnh khác có thể ảnh hưởng đến đoạn ST.
 

Số lần đập của tim. Con số này nói lên mức độ nhanh của số lần đập của tim trong khi tập thể dục và khả năng trở về trạng thái bình thường của nhịp tim một cách nhanh chóng. Dựa vào tuổi tác và các yếu tố khác, số lần đập của tim của mọi người thường tăng lên ở mức nào đó trong khi tập thể dục. Nếu nó không tăng lên được mức mong muốn, bệnh nhân được xem là có nguy cơ bị các vấn đề về tim.
Các thay đổi trong huyết áp tâm thu. Thông thường, huyết áp sẽ tăng lên trong khi tập thể dục.
-  Mức oxy cũng có thể được đo lường.

Sử dụng các yếu tố trên đây và các chỉ số đo lường khác, các bác sĩ có thể xác định nguy cơ gây bệnh khá chính xác, đặc biệt đối với nam giới bị đau thắt ngực ổn định mãn tính. Tuy nhiên, loại kiểm tra này cũng có các hạn chế và tầm quan trọng. Ở những bệnh nhân nghi ngờ bị đau thắt ngực không ổn định, các kết quả cho thấy nguy cơ ở mức bình thường và thấp có thể không chính xác trong việc phán đoán nguy cơ mắc bệnh tim. Ngoài ra, vì nhiều lý do, cuộc kiểm tra xem ra kém chính xác hơn ở phụ nữ, và vì thế siêu âm tim ký đồ (echocardiogram) có thể là tiến trình chính xác hơn cho họ.

Siêu Âm Tim Ký Đồ

Siêu âm tim ký đồ là một xét nghiệm ngoài da sử dụng các hình ảnh siêu âm của tim. Xét nghiệm này thì đắt tiền hơn so với điện tâm đồ, nhưng nó có thể rất giá trị, đặc biệt trong việc xác định các tổn thương đối với cơ tim và mức độ tổn thương.

Siêu âm tim ký đồ về stress có thể được thực hiện để đánh giá thêm các kết quả bất thường được tìm thấy từ cuộc kiểm tra đi bộ trên máy hoặc từ siêu âm tim ký đồ định kỳ. Các ví dụ bao gồm việc xác định một cách chính xác khu vực nào của tim có thể có liên quan và việc xác định số lượng cơ tim bị ảnh hưởng. Nó có thể là xét nghiệm đầu tiên được thực hiện khi cuộc kiểm tra đi bộ trên máy không thể thực hiện được vì nhịp tim đập bất thường.

Phương Pháp Chụp Hình Đồng Vị Phóng Xạ

Các phương pháp đồng vị phóng xạ (radionuclide procedure) sử dụng các kỹ thuật chụp hình và phân tích vi tính để vẽ biểu đồ và phát hiện hành lang của các phân tử đánh dấu đồng vị phóng xạ xuyên qua khu vực tim. Những phân tử đánh dấu thường được đưa vào tĩnh mạch. Kỹ thuật tạo hình đồng vị phóng xạ thường hữu hiệu trong việc chẩn đoán và xác định:

-  Mức độ nghiêm trọng của chứng đau thắt ngực không ổn định khi các phương pháp chẩn đoán ít tốn kém hơn không có sẵn và không đáng tin cậy
-  Mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành mãn tính
-  Thành công về tiến trình phẫu thuật cho bệnh động mạch vành
-  Cơn nhồi máu cơ tim có đã xảy ra không

Các kỹ thuật tạo hình khác nhau có thể được sử dụng cùng với phương pháp đồng vị phóng xạ, bao gồm:

-  Phương pháp Planar scintigraphy (phương pháp hai chiều (2D) ghi lại sự phân bổ của một nguyên tố đánh dấu phóng xạ trong mô hoặc cơ phận, được chụp bằng máy đếm nhấp nháy chụp lướt), là phương pháp cổ điển nhất, sử dụng một loại máy chụp hình đặt trên cao.
Phương pháp chụp cắt lớp phát quang tử đơn (single photon emission computed tomography - SPECT) sử dụng một máy chụp hình di chuyển xung quanh bệnh nhân và chụp cắt lớp hình tim. Phương pháp chụp này thì chính xác hơn phương pháp chụp hai chiều trong việc định vị một cách chính xác các tổn thương trong động mạch.
Máy chụp lướt cắt lớp phát điện tử dương (positron-emission tomography - PET scanner) sử dụng nhiều vành khung bao quanh bệnh nhân, giúp phát hiện và ghi lại các quang tử được phát ra bởi các phần tử đánh dấu (như phân tử oxy, nitơ, hoặc cacbon). Phương pháp này tốn kém nhiều hơn và ít được sử dụng rộng rãi như phương pháp SPECT. Vai trò chính xác của nó trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh động mạch vành vẫn chưa được biết đến.

Xét Nghiệm Chụp Hình Truyền Dịch Cơ Tim (Lưu Thông Máu) (Myocardial Perfusion (Blood Flow) Imaging Test) (cũng được gọi là Kiểm Tra Stress Tali). Kiểm tra đồng vị phóng xạ này thường được sử dụng cùng với một cuộc kiểm tra thể dục về stress để xác định sự lưu thông máu đến cơ tim. Đây là một cách đo lường đáng tin cậy cho các trường hợp bị bệnh tim nghiêm trọng. Kiểm tra này có thể hữu hiệu trong việc xác định nhu cầu chụp X quang mạch máu nếu CT scans phát hiện hiện tượng vôi hóa trong các động mạch. Khoảng 1 phút trước khi bệnh nhân chuẩn bị ngưng tập thể dục, bác sĩ sẽ cho một phân tử đánh dấu phóng xạ vào trong tĩnh mạch. (Các phân tử đánh dấu bao gồm tali, tecneti, hoặc sestamibi). Ngay sau đó, bệnh nhân sẽ nằm xuống để chụp lướt tim, thường là dùng phương pháp chụp planar scintigraphy hoặc phương pháp SPECT. Nếu hình chụp phát hiện có sự tổn thương, thì 3 hoặc 4 giờ sau bệnh nhân sẽ được chụp thêm hình. Tổn thương gây ra do cơn nhồi máu cơ tim trước đây sẽ tiếp tục xảy ra khi việc chụp hình tim được lập lại. Tuy nhiên, chấn thương gây ra bởi chứng đau thắt ngực sẽ mất đi vào thời điểm đó.

Chụp Đồng Vị X Quang Mạch Máu. Đây là một kỹ thuật giúp hiển thị các buồng tim và các mạch máu chính của tim. Phương pháp này sử dụng một phân tử đánh dấu đồng vị phóng xạ được tiêm vào và có thể được thể hiện trong suốt thời gian tập thể dục, lúc nghỉ ngơi, hoặc với việc sử dụng các loại thuốc gây stress. Đây là một cuộc kiểm tra tuyệt vời để đánh giá hoạt động bơm máu của tim và để xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành. Đây là phương pháp thay thế cho kỹ thuật siêu âm tim đồ (echocardiograms) trong một số trường hợp.

Superior vena cava: tĩnh mạch chủ trên 
Aorta: động mạch chủ
Aortic valve: van động mạch chủ 
Pulmonary artery: động mạch phổi
Right pulmonary veins: tĩnh mạch phổi phải
Left pulmonary veins: tĩnh mạch phổi trái
Right atrium: tâm nhĩ phải
Mitral valve: van hai lá
Tricuspid valve: van ba lá
Left ventricle: tâm thất trái
Inferior vena cava: tĩnh mạch chủ dưới
Right ventricle: tâm thất phải

 
Phần bên trong của quả tim bao gồm các van, các buồng tim, và các mạch máu tương ứng.

Trong thời gian chụp MRI, một ống có đường kính kép hẹp di chuyển bệnh nhân qua một cấu trúc có hình đường hầm. Bên trong máy này, các sóng vô tuyến đi qua một từ trường xung quanh bệnh nhân, tạo ra một hình ảnh 3 chiều của các cấu trúc bên trong cơ thể.

MRI là chữ viết tắt của tạo ảnh cộng hưởng từ. Nó là một kỹ thuật khá mới cho phép tạo hình bên trong cơ thể mà không cần dùng tia X hoặc các loại bức xạ ion hóa. Một hình chụp MRI cho phép nhìn thấy chi tiết các mô khác nhau. Việc sử dụng MRI ngày càng gia tăng trong khi việc sử dụng tia X cơ bản ngày càng giảm xuống.

Chụp X Quang Mạch Máu 


Chụp X Quang Mạch Máu là một xét nghiệm dưới da. Nó được dùng cho các bệnh nhân có chứng cứ rõ rệt về sự tắc nghẽn nghiêm trọng qua kiểm tra về stress và các kiểm tra khác, và cho các bệnh nhân bị hội chứng mạch vành mãn tính. Phương pháp này được yêu cầu thực hiện khi cần biết cấu trúc chính xác và căn bệnh hiện diện bên trong các động mạch vành. Một hạn chế của phương pháp chụp X quang động mạch vành là mạch máu bị tắc nghẽn nhiều nhất không nhất thiết là nguyên nhân gây ra nhồi máu cơ tim. Trong tiến trình chụp X quang mạch máu:

-  Một ống thông nhỏ được đưa vào một động mạch, thường ở chân hoặc tay, và rồi len lõi qua cơ thể đến các động mạch vành.
-  Một chất phản quang được tiêm vào ống hẹp, tia X ghi lại sự lưu thông của chất phản quang này trong các động mạch.
-  Quá trình này cung cấp một biểu đồ về sự tuần hoàn của mạch vành, phát hiện các vùng bị tắc nghẽn.


Dye is injected into the coronary arteries: Chất phản quang được tiêm vào các động mạch vành
Coronary artery blockage site: Vị trí tắc nghẽn ở động mạch vành
X-ray image: Hình chụp X-quang

 









Sau khi ống thông được đặt vào miệng, hoặc lỗ hở của một trong các động mạch vành, bác sĩ sẽ tiêm thuốc cản quang và chụp một loạt hình X quang của động mạch này. Các vùng bị hẹp hoặc bị tắc nghẽn trong động mạch vành có thể được nhìn thấy trên hình X quang.

Các biến chứng chính bao gồm đột quỵ, nhồi máu cơ tim, và tổn thương thận. Tuy nhiên, các biến chứng này rất thấp (khoảng 0.1%) nếu tiến trình được thực hiện ở một trung tâm y tế có kinh nghiệm (là trung tâm thực hiện ít nhất 300 ca phẫu thuật mỗi năm). Các phản ứng dị ứng cũng có thể xảy ra. Tiến trình này khá tốn kém, và 10 – 30% số bệnh nhân được thực hiện tiến trình này đã trở lại bình thường.

Phương Pháp X Quang Cộng Hưởng Từ (MRA). MRA là một kỹ thuật ghi hình ngoài da đầy hứa hẹn mà có thể ghi lại hình ảnh 3 chiều của các động mạch chủ dẫn đến tim và xác định bệnh với độ chính xác cao. Các chuyên gia tin rằng phương pháp này sẽ là một phương pháp tối ưu có thể thay thế phương pháp chụp X quang mạch máu (angiography).

Phương Pháp Chụp Cắt Lớp Vi Tính (CT)

Chụp CT tiếp tục được dùng trong một số lĩnh vực liên quan đến bệnh động mạch vành

Chụp CT Tim Đo Chỉ Số Canxi. Phương pháp này có thể được dùng để phát hiện canxi đóng trên thành động mạch. Sự hiện diện của canxi liên hệ mật thiết với sự hiện diện của chứng xơ vữa động mạch của tim. Nếu chỉ số canxi khá thấp, bệnh nhân không có khả năng bị bệnh động mạch vành. Chỉ số canxi cao có thể cho thấy nguy cơ gia tăng bị bệnh động mạch vành hiện tại và trong tương lai. Tuy nhiên, sự hiện diện của canxi không nhất thiết biểu thị sự thu hẹp của các động mạch mà phải cần thêm các đánh giá hoặc trị liệu trước mắt. Các kết quả có thể không nhất thiết làm gia tăng sự lo âu và cũng có thể dẫn đến các xét nghiệm hoặc trị liệu không cần thiết.

Chụp CT X Quang Mạch Máu. Chụp CT cũng được dùng để hiển thị các động mạch vành. Khi so sánh với phương pháp chụp X quang mạch máu ngoài da, thì phương pháp chụp CT X quang không thể xác định chính xác bệnh nhân nào thực sự bị bệnh động mạch vành và bệnh nhân nào không bị. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng kết quả chụp CT X quang âm tính giúp tiên đoán khá chính xác các bệnh nhân không bị bệnh động mạch vành. Tuy nhiên, vai trò chính xác của phương pháp này trong việc đánh giá các bệnh nhân bị nghi ngờ bị bệnh tim thì không được xác định rõ ràng. Cần thêm nhiều nghiên cứu hơn để xác định các lợi ích của việc chụp CT ở những cá nhân cụ thể.


Trong quá trình chụp CT, một tia X quang mỏng xoay quanh một vùng cơ thể, tạo ra một hình ảnh 3 chiều của cấu trúc bên trong cơ thể

CT là viết tắt của kỹ thuật chụp cắt lớp sử dụng kỹ thuật vi tính (computerized tomography). Trong tiến trình này, một tia X quang mỏng xoay quanh một khu vực của cơ thể để khu vực này được nhìn thấy. Bằng việc sử dụng một quy trình toán học khá phức tạp gọi là thuật giải hay angorit, máy vi tính có thể tạo ra hình ảnh 3 chiều của một phần cơ thể. Kỹ thuật chụp CT rất chi tiết và cung cấp thông tin chính xác cho bác sĩ.  


Các kỹ thuật chụp CT tiên tiến đang cải thiện độ chính xác, bao gồm:

Chụp CT Sử Dụng Tia Điện Tử. Chụp EBCT là một kỹ thuật chụp CT mà có thể chụp lướt tim khá nhanh đến nỗi trái tim dường như ngừng hoạt động. Tiến trình này giúp xác định sự vôi hóa.
Chụp CT Đa Dò. Một phương pháp chụp CT khác gọi là chụp CT đa dò có thể chụp các tấm hình của toàn bộ quả tim theo các khoanh có kích thước 1 mm trong thời gian bệnh nhân nín thở. Một nghiên cứu năm 2006 cho thấy rằng chụp CT đa dò có khuynh hướng có tỉ lệ “giả-dương tính” (cho thấy có bệnh nhưng thật ra không phải), nhưng đối với một số bệnh nhân kết quả xét nghiệm này có lợi trong việc loại trừ bệnh động mạch vành.